Заявка на получение государственной поддержки в сфере электронных СМИ Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям. Форма N 1

ЗАЯВКА

НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ В СФЕРЕ

ЭЛЕКТРОННЫХ СМИ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ПЕЧАТИ

И МАССОВЫМ КОММУНИКАЦИЯМ

    1. Название проекта:        __________________________________

    2. Название

       организации - заявителя: __________________________________

    3. Ф.И.О. руководителя      __________________________________

       проекта и его должность: __________________________________

       Конт. тел., e-mail:      __________________________________

    4. Краткое описание         __________________________________

       проекта:                 __________________________________

                                __________________________________

                                __________________________________

                                __________________________________

                                __________________________________

                                __________________________________

    5. Количество

       программ/серий:          __________________________________

    6. Периодичность

       выхода в эфир

       /периодичность

       обновления:              __________________________________

    7. Хронометраж:             __________________________________

    8. Каналы-вещатели/

       адрес в сети Интернет:   __________________________________

    9. Срок реализации

       проекта (с учетом

       выхода в эфир):          __________________________________

    10. Общий бюджет

       проекта:                 __________________________________

    11. Сумма, запрашиваемая

        у Агентства:             _________________________________

СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕЙ ПРОЕКТ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ В СФЕРЕ

ЭЛЕКТРОННЫХ СМИ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ПЕЧАТИ

И МАССОВЫМ КОММУНИКАЦИЯМ

    12. Полное                 ___________________________________

        наименование           ___________________________________

        организации            ___________________________________

    13. Ф.И.О. и               ___________________________________

        должность руководителя ___________________________________

        организации:           ___________________________________

    14. Адрес юридический:     ___________________________________

        фактический:           ___________________________________

    15. Тел./факс/e-mail

        организации:           ___________________________________

    16. Реквизиты           ИНН:

        организации:        Расчетный счет:

                            Наименование банка:

    17. Ф.И.О. и телефон       ___________________________________

        главного бухгалтера:   ___________________________________

    Подпись руководителя

    организации,            ___________________________ (        )

    предлагающей проект

    Подпись главного

    бухгалтера              ___________________________ (        )

    Подпись руководителя

    проекта                 ___________________________ (        )

                                        М.П.

                                    организации,

                                 предлагающей проект

    Дата: ___________________