Заявка на изменение объемов плана-задания медицинского учреждения Московской области

                                  ЗАЯВКА

                    НА ИЗМЕНЕНИЕ ОБЪЕМОВ ПЛАНА-ЗАДАНИЯ

            (представляется органом управления здравоохранения

                   муниципального образования в 1 экз.)

    Наименование ЛПУ _________________________________________

    Вид помощи _______________________________________________

    Единица измерения ________________________________________

-------------T-----T------------T--------T----------------------T-------------------------------------------------------------------------------------------¬

¦Наименование¦Койки¦Средняя     ¦Лицензия¦Годовой план          ¦В том числе по кварталам                                                                   ¦

¦профиля     ¦<*>  ¦длительность¦<*>     ¦                      +----------------------T----------------------T----------------------T----------------------+

¦            ¦     ¦<*>         ¦        ¦                      ¦1 квартал             ¦2 квартал             ¦3 квартал             ¦4 квартал             ¦

¦            ¦     ¦            ¦        +--------T------T------+--------T------T------+--------T------T------+--------T------T------+--------T------T------+

¦            ¦     ¦            ¦        ¦утвержд.¦откл.,¦с     ¦утвержд.¦откл.,¦с     ¦утвержд.¦откл.,¦с     ¦утвержд.¦откл.,¦с     ¦утвержд.¦откл.,¦с     ¦

¦            ¦     ¦            ¦        ¦        ¦+/-   ¦измен.¦        ¦+/-   ¦измен.¦        ¦+/-   ¦измен.¦        ¦+/-   ¦измен.¦        ¦+/-   ¦измен.¦

+------------+-----+------------+--------+--------+------+------+--------+------+------+--------+------+------+--------+------+------+--------+------+------+

¦            ¦     ¦            ¦        ¦        ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦

+------------+-----+------------+--------+--------+------+------+--------+------+------+--------+------+------+--------+------+------+--------+------+------+

¦ИТОГО:      ¦     ¦            ¦        ¦        ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦        ¦      ¦      ¦

L------------+-----+------------+--------+--------+------+------+--------+------+------+--------+------+------+--------+------+------+--------+------+-------

    Руководитель УЗ

    муниципального образования   ____________________  ______________  М.П.

                                       (Ф.И.О.)            (подпись)

    СОГЛАСОВАНО:

    Директор филиала МОФОМС <**>     ____________________ _________________

    ОЗНАКОМЛЕНЫ:

    Главные врачи медицинских учреждений с изменяемыми Планами-заданиями:

    1. ______________________________________  _______________  ___________

       (наименование медицинского учреждения)      (Ф.И.О.)      (подпись)

    2. ______________________________________  _______________  ___________

и т.д.

--------------------------------

<*> Графы заполняются только для вновь вводимых профилей по стационарной и стационарозамещающим видам помощи.

<**> Для медицинских учреждений, выполняющих муниципальный заказ.