Заявка на финансовое обеспечение расходов на выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком лицам, фактически осуществляющим уход за ребенком и не подлежащим обязательному социальному страхованию, в соответствии с Федеральным законом «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» от регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации

                                       Составляется региональным отделением

                                       Фонда социального страхования

                                       Российской Федерации на предстоящий

                                       месяц в рублях и представляется

                                       в Фонд социального страхования

                                       Российской Федерации

                                       до 25 числа месяца, предшествующего

                                       следующему месяцу

                   Заявка N ____ от __________ 200_ года

        на финансовое обеспечение расходов на выплату ежемесячного

       пособия по уходу за ребенком лицам, фактически осуществляющим

        уход за ребенком и не подлежащим обязательному социальному

             страхованию, в соответствии с Федеральным законом

           "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

       от _________________________________________________________

             (полное наименование регионального отделении Фонда

                социального страхования Российской Федерации)

                       на _______________ 200_ года

                               (месяц)

------T-------------------------T------T----------------------------------¬

¦ Код ¦   Наименование статей   ¦ВСЕГО ¦В т.ч. выплаты сверх установленных¦

¦строк¦                         ¦      ¦   норм гражданам, подвергшимся   ¦

¦     ¦                         ¦      ¦ воздействию радиации вследствие  ¦

¦     ¦                         ¦      ¦       радиационных аварий        ¦

+-----+-------------------------+------+----------------------------------+

¦  1  ¦Остаток средств на начало¦      ¦                                  ¦

¦     ¦месяца <*>               ¦      ¦                                  ¦

+-----+-------------------------+------+----------------------------------+

¦  2  ¦Сумма ежемесячного       ¦      ¦                                  ¦

¦     ¦пособия по уходу за      ¦      ¦                                  ¦

¦     ¦ребенком, в том числе:   ¦      ¦                                  ¦

+-----+-------------------------+------+----------------------------------+

¦ 2.1 ¦  за первым              ¦      ¦                                  ¦

+-----+-------------------------+------+----------------------------------+

¦ 2.2 ¦  за вторым и            ¦      ¦                                  ¦

¦     ¦  последующими детьми    ¦      ¦                                  ¦

+-----+-------------------------+------+----------------------------------+

¦  3  ¦Численность детей, в том ¦      ¦                                  ¦

¦     ¦числе:                   ¦      ¦                                  ¦

+-----+-------------------------+------+----------------------------------+

¦ 3.1 ¦  первых                 ¦      ¦                                  ¦

+-----+-------------------------+------+----------------------------------+

¦ 3.2 ¦  вторых и последующих   ¦      ¦                                  ¦

¦     ¦  детей                  ¦      ¦                                  ¦

+-----+-------------------------+------+----------------------------------+

¦  4  ¦Количество пособий по    ¦      ¦                                  ¦

¦     ¦уходу за ребенком, в том ¦      ¦                                  ¦

¦     ¦числе:                   ¦      ¦                                  ¦

+-----+-------------------------+------+----------------------------------+

¦ 4.1 ¦  за первым              ¦      ¦                                  ¦

+-----+-------------------------+------+----------------------------------+

¦ 4.2 ¦  за вторым и            ¦      ¦                                  ¦

¦     ¦  последующими детьми    ¦      ¦                                  ¦

+-----+-------------------------+------+----------------------------------+

¦  5  ¦Численность получателей  ¦      ¦                                  ¦

+-----+-------------------------+------+----------------------------------+

¦  6  ¦Расходы на пересылку и   ¦      ¦                                  ¦

¦     ¦доставку                 ¦      ¦                X                 ¦

+-----+-------------------------+------+----------------------------------+

¦  7  ¦Сумма заявки с учетом    ¦      ¦                                  ¦

¦     ¦неиспользованного остатка¦      ¦                                  ¦

¦     ¦(стр. 2 + 6 - 1)         ¦      ¦                                  ¦

L-----+-------------------------+------+-----------------------------------

    --------------------------------

    <*>  На  счетах  региональных  отделений  Фонда социального страхования

Российской Федерации и на счетах органов социальной защиты населения.

Руководитель            _______________     _________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер       _______________     _________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

            Исполнитель _______________     _________________________

                            (Ф.И.О.)               (телефон)