Заявка на эксплуатацию судна. Форма N 1С

Форма 1С

ГОСУДАРСТВЕННАЯ РАДИОЧАСТОТНАЯ СЛУЖБА

ПРИ МИНИСТЕРСТВЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СВЯЗИ

И ИНФОРМАТИЗАЦИИ

ЗАЯВКА

-----T--------------------------T------------------------------------¬

¦ 1  ¦Серия и номер лицензии    ¦                                    ¦

+----+--------------------------+------------------------------------+

¦ 2  ¦Судовладелец              ¦                                    ¦

¦    ¦                          +------------------------------------+

¦    ¦                          +------------------------------------+

¦    ¦                          +------------------------------------+

¦    ¦Почтовый адрес, телефон   ¦                                    ¦

¦    ¦                          +------------------------------------+

¦    ¦                          +------------------------------------+

¦    ¦                          +------------------------------------+

¦    ¦                          +------------------------------------+

¦    ¦Банковские реквизиты      ¦                                    ¦

¦    ¦                          +------------------------------------+

¦    ¦                          +------------------------------------+

¦    ¦                          +------------------------------------+

+----+--------------------------+------------------------------------+

¦ 3  ¦Порт приписки (морской,   ¦                                    ¦

¦    ¦рыбный, торговый и т.д.)  +------------------------------------+

+----+--------------------------+------------------------------------+

¦ 4  ¦Тип и название судна      ¦                                    ¦

¦    ¦(предыдущее название судна¦                                    ¦

¦    ¦и позывной сигнал)        ¦                                    ¦

+----+--------------------------+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T------------+

¦ 5  ¦Категория корреспонденции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦

¦    ¦                          ¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+--            ¦

+----+--------------------------+------------------------------------+

¦ 6  ¦Указать необходимость     ¦                                    ¦

¦    ¦международной регистрации ¦      ДА         НЕТ                ¦

¦    ¦в случае выхода           ¦                                    ¦

¦    ¦в международные воды      ¦                                    ¦

+----+--------------------------+------------------------------------+

¦ 7  ¦Район плавания            ¦                                    ¦

+----+--------------------------+------------------------------------+

¦ 8  ¦Указать необходимость     ¦                                    ¦

¦    ¦присвоения сигналов       ¦                                    ¦

¦    ¦опознавания:              ¦                                    ¦

¦    ¦                          ¦ --T-T-T-¬                          ¦

¦    ¦буквенный     (да  нет)   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                          ¦

¦    ¦                          ¦ L-+-+-+--                          ¦

¦    ¦                          ¦ --T-T-T-T-¬                        ¦

¦    ¦пятизначный   (да  нет)   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                        ¦

¦    ¦                          ¦ L-+-+-+-+--                        ¦

¦    ¦                          ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬                ¦

¦    ¦девятизначный (да  нет)   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                ¦

¦    ¦                          ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--                ¦

L----+--------------------------+-------------------------------------

Состав радиооборудования:

--------------------T--------T------T-----T-------T------------------¬

¦   Наименование    ¦Тип (се-¦Мощ-  ¦Класс¦Полосы ¦N свидетельства   ¦

¦                   ¦рийный  ¦ность,¦излу-¦частот ¦об одобрении типа ¦

¦                   ¦номер   ¦кВт   ¦чения¦(услов-¦РЭС для морских и ¦

¦                   ¦оборудо-¦      ¦     ¦ное    ¦река - море судов.¦

¦                   ¦вания   ¦      ¦     ¦обозна-¦Для судов внутрен-¦

¦                   ¦для     ¦      ¦     ¦чение) ¦него плавания N   ¦

¦                   ¦средств ¦      ¦     ¦       ¦сертификата речно-¦

¦                   ¦спутни- ¦      ¦     ¦       ¦го регистра       ¦

¦                   ¦ковой   ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

¦                   ¦подвиж- ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

¦                   ¦ной     ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

¦                   ¦связи)  ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

+-------------------+--------+------+-----+-------+------------------+

¦Основное радиообо- ¦        ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

¦рудование (передат-¦        ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

¦чики и радиостан-  ¦        ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

¦ции)               ¦        ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

+-------------------+--------+------+-----+-------+------------------+

¦Аварийное радиообо-¦        ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

¦рудование (передат-¦        ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

¦чики)              ¦        ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

+-------------------+--------+------+-----+-------+------------------+

¦Радиооборудование  ¦        ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

¦спасательных       ¦        ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

¦средств (передатчи-¦        ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

¦ки, приемники)     ¦        ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

+-------------------+--------+------+-----+-------+------------------+

¦Другое радиообору- ¦        ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

¦дование            ¦        ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

+-------------------+--------+------+-----+-------+------------------+

¦Средства спутнико- ¦        ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

¦вой подвижной связи¦        ¦      ¦     ¦       ¦                  ¦

L-------------------+--------+------+-----+-------+-------------------

     М.П.                                   Подпись владельца

                                      (указать должность и фамилию)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ СЛУЖБЫ

______________________________________________________________________

 _____________           ___________             _________________

  (должность)             (подпись)               (и.о., фамилия)

                                                     ________

    М.П.                                              (дата)