Заявка на бланки листков нетрудоспособности

Приложение N 8 к Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения

                             ЗАЯВКА

         НА БЛАНКИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ НА 20__ Г.

Медицинской организации или регионального отделения ФСС РФ

______________________________________ ______________ ____________

       наименование организации             ОГРН          ИНН

    Просит обеспечить  бланками листков нетрудоспособности на 20__

год в количестве _______ штук (прописью).

-----------------------------------------------------------------¬

¦         Количество бланков листков нетрудоспособности          ¦

+--------T----------T-----------T--------------------------------+

¦Заказано¦Остаток на¦Потребность¦   В том числе по кварталам     ¦

¦на пре- ¦01.01.20__¦на 20__ г. +-------T-------T-------T--------+

¦дыдущий ¦г.        ¦   всего   ¦   I   ¦   II  ¦  III  ¦   IV   ¦

¦год     ¦          ¦           ¦квартал¦квартал¦квартал¦квартал ¦

+--------+----------+-----------+-------+-------+-------+--------+

¦    1   ¦     2    ¦     3     ¦   4   ¦   5   ¦   6   ¦   7    ¦

+--------+----------+-----------+-------+-------+-------+--------+

¦        ¦          ¦           ¦       ¦       ¦       ¦        ¦

L--------+----------+-----------+-------+-------+-------+---------

_________________________   ______________    ____________________

руководитель организации        подпись              Ф.И.О.

_________________________   ______________    ____________________

    главный бухгалтер           подпись              Ф.И.О.

    Дата

    Печать