Заявка медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета. Учетная форма N 2-МУ-З

                                                 Медицинская документация

                                                 Учетная форма N 2-МУ-З

                                                 Утверждена Приказом

                                                 Минздравсоцразвития России

                                                 от 18 марта 2009 г. N 119н

                                  Заявка

          медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной

             медицинской помощи гражданам Российской Федерации

             по государственному заданию за счет ассигнований

                           федерального бюджета

          _______________________________________________________

                  (наименование медицинского учреждения)

        __________________________________________________________

           (указать подчиненность: в ведении Минздравсоцразвития

          России, РАМН, ФМБА России, органа исполнительной власти

             субъекта Российской Федерации или муниципального

                               образования)

                                на ____ год

---T--------------------T--------------T--------T----------T-----------T--------¬

¦N ¦    Наименование    ¦Дата получения¦Число   ¦Максималь-¦Заявляемый ¦В том   ¦

¦  ¦      профилей      ¦лицензии на   ¦коек по ¦ный объем ¦объем ВМП  ¦числе по¦

¦  ¦высокотехнологичной ¦медицинскую   ¦заявлен-¦ВМП меди- ¦по государ-¦детям   ¦

¦  ¦ медицинской помощи ¦деятельность в¦ному    ¦цинского  ¦ственному  ¦(от 0 до¦

¦  ¦       (ВМП)        ¦части выпол-  ¦профилю ¦учреждения¦заданию за ¦17 лет  ¦

¦  ¦                    ¦нения работ   ¦ВМП     ¦(потенци- ¦счет ассиг-¦включи- ¦

¦  ¦                    ¦(услуг) по    ¦        ¦альная    ¦нований фе-¦тельно) ¦

¦  ¦                    ¦профилю высо- ¦        ¦мощность  ¦дерального ¦        ¦

¦  ¦                    ¦котехнологич- ¦        ¦учрежде-  ¦бюджета на ¦        ¦

¦  ¦                    ¦ной медицинс- ¦        ¦ния)      ¦____ г.    ¦        ¦

¦  ¦                    ¦кой помощи <*>¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦1 ¦         2          ¦       3      ¦   4    ¦    5     ¦     6     ¦   7    ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦1 ¦абдоминальная       ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

¦  ¦хирургия            ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦2 ¦акушерство и        ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

¦  ¦гинекология         ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦  ¦в том числе ЭКО     ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦3 ¦гастроэнтерология   ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦4 ¦гематология         ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦5 ¦дерматовенерология  ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦6 ¦комбустиология      ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦7 ¦неврология          ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦8 ¦нейрохирургия       ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦9 ¦онкология           ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦10¦оториноларингология ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦11¦офтальмология       ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦12¦педиатрия           ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦13¦ревматология        ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦14¦сердечно-сосудистая                ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

¦  ¦хирургия                           ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------T--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦15¦торакальная хирургия¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦16¦травматология и     ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

¦  ¦ортопедия           ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦17¦трансплантация      ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦18¦урология            ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦19¦челюстно-лицевая    ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

¦  ¦хирургия            ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦20¦эндокринология      ¦              ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

+--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+--------+

¦  ¦Итого               ¦       X      ¦        ¦          ¦           ¦        ¦

L--+--------------------+--------------+--------+----------+-----------+---------

    --------------------------------

    <*>  К  заявке  необходимо  приложить  копии  лицензий  на  медицинскую

деятельность    в    части    выполнения    работ   (услуг)   по   профилям

высокотехнологичной медицинской помощи.

    Руководитель федерального медицинского учреждения _________ ___________

    (органа исполнительной власти субъекта Российской (подпись)  (ф. и. о.)

    Федерации в сфере здравоохранения)

                                     М.П.

    Дата