Заявка Фонда социального страхования РФ на перечисление в 2008 — 2010 годах Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования РФ средств на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению детей, поставленных в течение первого года жизни в возрасте до 3 месяцев на диспансерный учет

                                  ЗАЯВКА

            Фонда социального страхования Российской Федерации

          на перечисление в 2008 - 2010 годах Федеральным фондом

           обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда

      социального страхования Российской Федерации средств на оплату

        государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения

        (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых

          в установленном законодательством Российской Федерации

          порядке размещен государственный и (или) муниципальный

          заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам

          в период беременности, в период родов и в послеродовой

             период, а также диспансерному (профилактическому)

             наблюдению детей, поставленных в течение первого

                    года жизни в возрасте до 3 месяцев

                           на диспансерный учет

                         за ___________ 200_ года

                              (месяц)

Единица измерения: рубли

--------------------------------------------------------T-------T---------¬

¦               Наименование показателей                ¦  Код  ¦  Сумма  ¦

¦                                                       ¦строки ¦         ¦

+-------------------------------------------------------+-------+---------+

¦                           1                           ¦   2   ¦    3    ¦

+-------------------------------------------------------+-------+---------+

¦Остаток   средств,   не   использованный   на    оплату¦  010  ¦         ¦

¦медицинской  помощи,  оказанной   женщинам   в   период¦       ¦         ¦

¦беременности, в период родов и в послеродовой период, а¦       ¦         ¦

¦также  диспансерному   (профилактическому)   наблюдению¦       ¦         ¦

¦детей, поставленных в  течение  первого  года  жизни  в¦       ¦         ¦

¦возрасте  до  3  месяцев  на   диспансерный   учет,   в¦       ¦         ¦

¦предыдущем месяце на начало отчетного периода          ¦       ¦         ¦

+-------------------------------------------------------+-------+---------+

¦Сумма  средств,  необходимая  на   оплату   медицинской¦  020  ¦         ¦

¦помощи, оказанной женщинам  в  период  беременности,  в¦       ¦         ¦

¦период  родов  и  в  послеродовой   период,   а   также¦       ¦         ¦

¦диспансерному  (профилактическому)  наблюдению   детей,¦       ¦         ¦

¦поставленных в течение первого года жизни в возрасте до¦       ¦         ¦

¦3 месяцев на диспансерный учет за _____________ (месяц)¦       ¦         ¦

¦200_ года <*>                        (месяц)           ¦       ¦         ¦

+-------------------------------------------------------+-------+---------+

¦Сумма заявки с учетом остатка (стр. 020 - стр. 010)    ¦  030  ¦         ¦

L-------------------------------------------------------+-------+----------

    --------------------------------

    <*>  Определяется   с   учетом   заявок,  представленных  региональными

отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации.

Председатель Фонда социального страхования    ___________  ________________

Российской Федерации                           (подпись)       (Ф.И.О.)

                                              МП

Главный бухгалтер Фонда

социального страхования

Российской Федерации                          ___________  ________________

                                               (подпись)       (Ф.И.О.)

Исполнитель _________________ тел. _____________

                (подпись)

                                                 "__" _____________ 200_ г.