Заявка для определения общей годовой потребности в годовых многосторонних разрешениях

_________________________________________    В ____________________________

(наименование, реквизиты, адрес, телефон,      (наименование пункта выдачи

_________________________________________    ______________________________

             ИНН перевозчика)                         разрешений)

                                  ЗАЯВКА

            для определения общей годовой потребности в годовых

                  многосторонних разрешениях на ____ год

                                                              ------------¬

1. Количество необходимых многосторонних разрешений, всего:   ¦           ¦

                                                              L------------

  В том числе:

----------------------------------------------T-------T-------T-----------¬

¦Вид разрешения                               ¦Евро-3 ¦Евро-4 ¦ Евро-5 <*>¦

+---------------------------------------------+-------+-------+-----------+

¦Без ограничений                              ¦       ¦       ¦           ¦

+---------------------------------------------+-------+-------+-----------+

¦С разрешением на проезд по территории Австрии¦       ¦       ¦           ¦

+---------------------------------------------+-------+-------+-----------+

¦С разрешением на проезд по территории Италии ¦       ¦       ¦           ¦

+---------------------------------------------+-------+-------+-----------+

¦С разрешением на проезд по территории Греции ¦       ¦       ¦           ¦

+---------------------------------------------+-------+-------+-----------+

¦С разрешением на проезд по территории Венгрии¦       ¦       ¦           ¦

+---------------------------------------------+-------+-------+-----------+

¦Со всеми ограничениями                       ¦       ¦       ¦           ¦

+---------------------------------------------+-------+-------+-----------+

¦Итого                                        ¦       ¦       ¦           ¦

L---------------------------------------------+-------+-------+------------

2. Состав парка предприятия

                                                              ------------¬

  Количество транспортных средств всего, включая категории    ¦           ¦

  Евро-3, 4, 5                                                L------------

  В том числе:

-------------------------------T-----T-----------T----------T-------------¬

¦   Категория транспортного    ¦Всего¦Собственные¦Лизинговые¦Арендованные ¦

¦           средства           ¦     ¦           ¦          ¦             ¦

+------------------------------+-----+-----------+----------+-------------+

¦Евро-3                        ¦     ¦           ¦          ¦             ¦

+------------------------------+-----+-----------+----------+-------------+

¦Евро-4                        ¦     ¦           ¦          ¦             ¦

+------------------------------+-----+-----------+----------+-------------+

¦Евро-5 <**>                   ¦     ¦           ¦          ¦             ¦

L------------------------------+-----+-----------+----------+--------------

Форма учета транспортных средств

-------T--------T----T-------------T--------------T---------T-------------¬

¦Марка ¦Государ-¦VIN ¦  Категория  ¦ Год выпуска  ¦Карточка ¦    Форма    ¦

¦тягача¦ственный¦    ¦транспортного¦транспортного ¦ доступа ¦собственности¦

¦      ¦номер   ¦    ¦  средства   ¦   средства   ¦         ¦             ¦

+------+--------+----+-------------+--------------+---------+-------------+

¦  1   ¦   2    ¦ 3  ¦      4      ¦      5       ¦    6    ¦      7      ¦

L------+--------+----+-------------+--------------+---------+--------------

Примечание:

    в графе 1 указывается марка тягача;

    в  графе  2 указывается государственный номер регистрации транспортного

средства буквами русского алфавита, с указанием региона и без пробелов;

    в графе 3 указываются только последние шесть цифр номера автомобиля;

    в графе 4 указывается категория транспортного средства в соответствии с

экологическими нормами безопасности;

    в  графе  5  указывается  год выпуска транспортного средства в числовом

формате;

    в  графе  6  указывается  только  дата  окончания  действия  карточки в

числовом формате;

    в   графе  7  указывается  форма  собственности  одной  буквой:  "а"  -

арендованное   транспортное   средство,   "с"  -  собственное  транспортное

средство, "л" - лизинговое транспортное средство.

Руководитель         М.П.          _______________   ______________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

--------------------------------

<*> В случае отмены каких-либо из указанных или утверждения новых экологических норм безопасности исключить соответствующие столбцы либо дополнить новыми столбцами.

<**> В случае отмены каких-либо из указанных или утверждения новых экологических норм безопасности исключить соответствующие строки либо дополнить новыми строками.