Запись акта об усыновлении (удочерении)

Наименование          ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N __

органа записи актов      от "__" ____________________ ____ года

гражданского состояния         (первый, второй экземпляры)

-----------------------------------------------------------------¬

¦                    СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ                    ¦

+-------------------------------------------T--------------------+

¦              ДО УСЫНОВЛЕНИЯ               ¦ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ  ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦1. Фамилия                                 ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦2. Имя                                     ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦3. Отчество                                ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦4. Дата рождения "__" ___________ ____ года¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦5. Место рождения                          ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦6. Дата составления  запись акта N _______ ¦____________________¦

¦   и номер записи    от "__" ___ ____ года ¦____________________¦

¦   акта о рождении   _____________________ ¦____________________¦

¦                         (наименование     ¦                    ¦

¦                         органа загса)     ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦             СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ              ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ  ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦7. Фамилия                                 ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦8. Имя                                     ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦9. Отчество                                ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦10. Гражданство                            ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦11. Национальность                         ¦                    ¦

¦    (графа заполняется при                 ¦                    ¦

¦    наличии сведений о                     ¦                    ¦

¦    национальности в записи                ¦                    ¦

¦    акта о рождении или в                  ¦                    ¦

¦    свидетельстве о рождении               ¦                    ¦

¦    ребенка)                               ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦             СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)             ¦

+-------------------------------------------T--------------------+

¦12. Фамилия                                ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦13. Имя                                    ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦14. Отчество                               ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦15. Гражданство                            ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦16. Национальность                         ¦                    ¦

¦    (графа заполняется по                  ¦                    ¦

¦    желанию усыновителей                   ¦                    ¦

¦    (усыновителя))                         ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦17. Место жительства                       ¦                    ¦

+-------------------------------------------+--------------------+

¦18. Дата составления            запись акта N _________________ ¦

¦    и номер записи акта         от "__" _____________ ____ года ¦

¦    о заключении брака          _______________________________ ¦

¦                                  (наименование органа загса)   ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦19. Основание для государственной   решение суда об установлении¦

¦    регистрации усыновления:            усыновления ребенка     ¦

¦                                    ____________________________¦

¦                                         (наименование суда)    ¦

¦                                     от "__" _________ ____ года¦

+----------------------------------------------------------------+

¦20. Записываются ли усыновители (усыновитель)                   ¦

¦    родителями (родителем) ребенка                              ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦21. Фамилия, имя, отчество,                                     ¦

¦    место жительства заявителя        _______________________   ¦

¦                                            (подпись)           ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦22. Выдано свидетельство      серия _______________ N __________¦

+----------------------------------------------------------------+

¦23. Иные сведения и служебные отметки                           ¦

L-----------------------------------------------------------------

Печать                 Специалист ________________________________

органа записи                                 (подпись)

актов гражданского

состояния              Руководитель органа

                       записи актов гражданского

                       состояния                 _________________

                                                     (подпись)