Запись акта об установлении отцовства

Наименование            ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N __

органа записи актов        от "__" ___________________ ____ года

гражданского состояния          (первый, второй экземпляры)

-----------------------------------------------------------------¬

¦                       СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ                       ¦

+--------------------------------------T-------------------------+

¦1. Фамилия                            ¦2. Имя                   ¦

+--------------------------------------+-------------------------+

¦3. Отчество                           ¦4. Пол                   ¦

+--------------------------------------+-------------------------+

¦5. Дата рождения     "__" ______________  ____ года             ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦6. Место рождения                                               ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦7. Дата составления  запись акта N ___ от "__" _______ ____ года¦

¦   и номер записи      _________________________________________¦

¦   акта о рождении            (наименование органа загса)       ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦8. Фамилия, имя, отчество                                       ¦

¦   после установления отцовства                                 ¦

+--------------------------------------T-------------------------+

¦         СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ            ¦    СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ     ¦

+--------------------------------------+-------------------------+

¦9. Фамилия                            ¦                         ¦

+--------------------------------------+-------------------------+

¦10. Имя                               ¦                         ¦

+--------------------------------------+-------------------------+

¦11. Отчество                          ¦                         ¦

+--------------------------------------+-------------------------+

¦12. Дата рождения                     ¦                         ¦

¦    "__" __________ ____ года         ¦"__" __________ ____ года¦

+--------------------------------------+-------------------------+

¦13. Место рождения                    ¦                         ¦

+--------------------------------------+-------------------------+

¦14. Гражданство                       ¦                         ¦

+--------------------------------------+-------------------------+

¦15. Национальность                    ¦                         ¦

¦    (графа заполняется                ¦                         ¦

¦    по желанию заявителя)             ¦                         ¦

+--------------------------------------+-------------------------+

¦16. Место жительства                  ¦                         ¦

+--------------------------------------+-------------------------+

¦17. Основание для государственной                               ¦

¦    регистрации установления отцовства:                         ¦

¦                                                                ¦

¦ а) совместное заявление родителей, не состоящих  между  собой в¦

¦    браке, от "__" __________ ____ года                         ¦

¦    _____________________                _____________________  ¦

¦       (подпись матери)                     (подпись отца)      ¦

¦                                                                ¦

¦ б) заявление отца ребенка от "__" ___________________ ____ года¦

¦                                                                ¦

¦ в) решение суда об установлении отцовства  или  об установлении¦

¦    факта признания отцовства                                   ¦

¦    (нужное подчеркнуть)                                        ¦

¦    ____________________________________________________________¦

¦                       (наименование суда)                      ¦

¦    от "__" ____________________ ____ года                      ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦18. Фамилия, имя, отчество,                                     ¦

¦    место жительства заявителя          ____________________    ¦

¦                                            (подпись)           ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦19. Выдано свидетельство    серия _____________  N ___________  ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦20. Иные сведения и служебные отметки                           ¦

L-----------------------------------------------------------------

Печать                 Специалист ________________________________

органа записи                                 (подпись)

актов гражданского

состояния              Руководитель органа

                       записи актов гражданского

                       состояния                 _________________

                                                     (подпись)