Запись акта о заключении брака

Наименование              ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______

органа записи актов         от "__" ___________________ ____ года

гражданского состояния         (первый, второй экземпляры)

-----------------------------------------------------------------¬

¦                  СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК                   ¦

+----------------------------------------T-----------------------+

¦                 ОН                     ¦          ОНА          ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦1. Фамилия                              ¦                       ¦

¦   до заключения брака                  ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦2. Фамилия                              ¦                       ¦

¦   после заключения брака               ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦3. Имя                                  ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦4. Отчество                             ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦5. Дата рождения "__" ________ ____ года¦"__" ________ ____ года¦

¦   Возраст       Исполнилось ________лет¦Исполнилось ________лет¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦6. Место рождения                       ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦7. Гражданство                          ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦8. Национальность                       ¦                       ¦

¦   (графа заполняется по                ¦                       ¦

¦   желанию лиц, заключивших брак)       ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦9. Документ, подтверждающий             ¦                       ¦

¦   прекращение предыдущего брака        ¦                       ¦

¦                                        ¦                       ¦

¦а) свидетельство о расторжении брака    ¦                       ¦

¦    запись акта N _                     ¦ запись акта N _       ¦

¦    от "__" ____ ____ года              ¦ от "__" ____ ____ года¦

¦   _______________________              ¦_______________________¦

¦        (наименование                   ¦     (наименование     ¦

¦        органа загса)                   ¦     органа загса)     ¦

¦б) свидетельство о смерти               ¦                       ¦

¦    запись акта N _                     ¦ запись акта N _       ¦

¦    от "__" ____ ____ года              ¦ от "__" ____ ____ года¦

¦   _______________________              ¦_______________________¦

¦        (наименование                   ¦     (наименование     ¦

¦        органа загса)                   ¦     органа загса)     ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦10. Место жительства                    ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦11. Документ, удостоверяющий            ¦                       ¦

¦    личность                            ¦                       ¦

¦                                        ¦                       ¦

¦    серия _____ N ________              ¦серия _____ N ________ ¦

¦    ______________________              ¦______________________ ¦

¦    (наименование органа,               ¦(наименование органа,  ¦

¦    выдавшего документ)                 ¦выдавшего документ)    ¦

¦    "__" _______ ____ года              ¦"__" _______ ____ года ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦12. Подписи лиц,                        ¦                       ¦

¦    заключивших брак                    ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦13. Выдано свидетельство  серия ____________  N ______________  ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦14. Иные сведения и служебные отметки                           ¦

L-----------------------------------------------------------------

    Подтверждаем,  что  обстоятельств,  препятствующих  заключению

брака, указанных в ст.  14 Семейного кодекса Российской Федерации,

не имеется

 _______________________                   ____________________

                (подписи лиц, вступающих в брак)

Печать                 Специалист ________________________________

органа записи                                 (подпись)

актов гражданского

состояния              Руководитель органа

                       записи актов гражданского

                       состояния                 _________________

                                                     (подпись)