Запись акта о рождении

Наименование                ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N __________

органа записи актов       от "__" ______________________ ____ года

гражданского состояния          (первый, второй экземпляры)

-----------------------------------------------------------------¬

¦                      СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ                        ¦

+---------------------------------------T------------------------+

¦1. Фамилия                             ¦ 2. Имя                 ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦3. Отчество                            ¦ 4. Пол                 ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦5. Дата рождения     "___" ___________________ _____ года       ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦6. Место рождения                                               ¦

+---------------------------------------T------------------------+

¦7. Количество родившихся детей         ¦ 8. Живорожденный или   ¦

¦   (один, двойня или более детей)      ¦    мертворожденный     ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦9. Документ,          а) документ установленной формы о рождении¦

¦   подтверждающий        N _____ от "__" ___________ ____ года  ¦

¦   факт рождения         _______________________________________¦

¦   ребенка                (наименование медицинской организации ¦

¦                          или Ф.И.О. частнопрактикующего врача, ¦

¦                                    выдавших документ)          ¦

¦                      б) заявление _____________________________¦

¦                                          (Ф.И.О. лица,         ¦

¦                                     присутствовавшего во время ¦

¦                                              родов)            ¦

¦                      от "__" _________________ ____ года       ¦

¦                          _________________________             ¦

¦                                  (подпись)                     ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦10. Основание         решение суда _____________________________¦

¦    восстановления                 _____________________________¦

¦    записи акта                          (наименование суда)    ¦

¦    о рождении                     от "__" ___________ ____ года¦

¦                                                                ¦

+---------------------------------------T------------------------+

¦            СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ           ¦    СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ   ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦11. Фамилия                            ¦                        ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦12. Имя                                ¦                        ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦13. Отчество                           ¦                        ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦14. Дата рождения "__" ______ ____ года¦ "__" ________ ____ года¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦15. Место рождения                     ¦                        ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦16. Гражданство                        ¦                        ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦17. Национальность                     ¦                        ¦

¦    (графа заполняется                 ¦                        ¦

¦    по желанию заявителя)              ¦                        ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦18. Место жительства                   ¦                        ¦

+---------------------------------------+------------------------+

¦19. Сведения          а) свидетельства о заключении брака       ¦

¦    об отце указаны      запись акта N __ от "__" ____ ____ года¦

¦    на основании:        _______________________________________¦

¦                                (наименование органа загса)     ¦

¦                      б) свидетельства об установлении отцовства¦

¦                         запись акта N __ от "__" ____ ____ года¦

¦                         _______________________________________¦

¦                                (наименование органа загса)     ¦

¦                      в) заявления матери от "__" ____ ____ года¦

¦                         _______________________________________¦

¦                                        (подпись)               ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦20. Фамилия, имя, отчество,           __________________________¦

¦    место жительства заявителя либо             (подпись)       ¦

¦    наименование и юридический адрес                            ¦

¦    организации, заявивших о рождении                           ¦

¦    ребенка                                                     ¦

¦                                                                ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦21. Выдано свидетельство    серия ______________ N _____________¦

+----------------------------------------------------------------+

¦22. Иные сведения и служебные отметки                           ¦

L-----------------------------------------------------------------

Печать                 Специалист ________________________________

органа записи                                 (подпись)

актов гражданского

состояния              Руководитель органа

                       записи актов гражданского

                       состояния                 _________________

                                                     (подпись)