Запись акта о рождении для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации

Образец бланка размером 210 x 148 мм

Утвержден Приказом Министерства юстиции Российской Федерации от 30 декабря 1998 г. N 194

                                                                     Стр. 1

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

                     ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ________

                     от "__" _______________ ____ года

                        (первый, второй экземпляры)

---------------------------------------------------------------------------

                            СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

---------------------------------------T-----------------------------------

  1. Фамилия                           ¦2. Имя

---------------------------------------+-----------------------------------

  3. Отчество                          ¦4. Пол

---------------------------------------+-----------------------------------

  5. Дата рождения       "__" _____________________ года

---------------------------------------------------------------------------

  6. Место рождения

---------------------------------------T-----------------------------------

  7. Количество родившихся детей       ¦8. Живорожденный или

     (один, двойня или более детей)    ¦   мертворожденный

---------------------------------------+-----------------------------------

  9. Документ,             а) документ установленной формы о рождении N ___

   подтверждающий факт        от "__" __________ ____ года

   рождения ребенка           _____________________________________________

                                (наименование медицинской организации или

                                Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших

                                                 документ)

                           б) заявление ___________________________________

                                          (Ф.И.О. лица, присутствовавшего

                                                  во время родов)

                              от "__" ____________ ____ года ______________

                                                               (подпись)

---------------------------------------------------------------------------

 10. Основание восстановления     решение суда ____________________________

     записи акта о рождении                        (наименование суда)

                                  от "__" _______________ ____ года

---------------------------------------T-----------------------------------

          СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ             ¦          СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ

---------------------------------------+-----------------------------------

 11. Фамилия                           ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

 12. Имя                               ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

 13. Отчество                          ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

 14. Дата рождения                     ¦"__" ___________ ____ года

     "__" _______________ ____ года    ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

 15. Место рождения                    ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

                                                                     Стр. 2

---------------------------------------T-----------------------------------

          СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ             ¦          СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ

---------------------------------------+-----------------------------------

 16. Гражданство                       ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

 17. Национальность                    ¦

     (графа заполняется по желанию     ¦

     заявителя)                        ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

 18. Место жительства                  ¦

------------------------------------T--+-----------------------------------

 19. Сведения об отце указаны       ¦а) свидетельства о заключении брака

     на основании:                  ¦запись акта N __ от "__" ________ года

                                    ¦______________________________________

                                    ¦     (наименование органа ЗАГСа)

                                    ¦б) свидетельства об  установлении

                                    ¦отцовства

                                    ¦запись акта N __ от "__" ________ года

                                    ¦______________________________________

                                    ¦     (наименование органа ЗАГСа)

                                    ¦в) заявления матери

                                    ¦от "__" ______________ года

                                    ¦               _______________________

                                    ¦                     (подпись)

------------------------------------+--------------------------------------

 20. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя

 либо наименование и юридический адрес

 организации, заявивших о рождении ребенка

                                                    _______________________

                                                          (подпись)

---------------------------------------------------------------------------

 21. Выдано свидетельство           серия _________ N ______________

---------------------------------------------------------------------------

 22. Иные сведения и служебные отметки

---------------------------------------------------------------------------

 Печать органа записи актов      Специалист ____________________________

 гражданского состояния                             (подпись)

                                 Руководитель органа записи

                                 актов гражданского состояния _____________

                                                                (подпись)

---------------------------------------------------------------------------