Запись акта о расторжении брака

Наименование             ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА  N ______

органа записи актов        от "__" ____________________ ____ года

гражданского состояния          (первый, второй экземпляры)

-----------------------------------------------------------------¬

¦                 СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК                  ¦

+----------------------------------------T-----------------------+

¦                   ОН                   ¦            ОНА        ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦1. Фамилия                              ¦                       ¦

¦   до расторжения брака                 ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦2. Фамилия                              ¦                       ¦

¦   после расторжения брака              ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦3. Имя                                  ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦4. Отчество                             ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦5. Дата рождения "__" ________ ____ года¦"__" ________ ____ года¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦6. Место рождения                       ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦7. Гражданство                          ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦8. Национальность                       ¦                       ¦

¦   (графа заполняется                   ¦                       ¦

¦   по желанию заявителя)                ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦9. Дата прекращения брака         "__" _______________ ____ года¦

+----------------------------------------------------------------+

¦10. Основание для государственной                               ¦

¦    регистрации расторжения брака:                              ¦

¦                                                                ¦

¦  а) совместное заявление  супругов,  не имеющих общих детей, не¦

¦     достигших совершеннолетия                                  ¦

¦    от "__" _____________ ____ года            N __________     ¦

¦                                                                ¦

¦  б) решение суда о расторжении брака __________________________¦

¦                                          (наименование суда)   ¦

¦    от "__" _____________ ____ года                             ¦

¦                                                                ¦

¦  в) заявление одного из супругов и                             ¦

¦     решение суда ______________________________________________¦

¦                                   (наименование суда)          ¦

¦    от "__" _____________ ____ года                             ¦

¦    о  признании  _____________________  безвестно отсутствующим¦

¦                        (Ф.И.О.)            или недееспособным  ¦

¦                                           (нужное подчеркнуть) ¦

¦    или приговор суда __________________________________________¦

¦                                   (наименование суда)          ¦

¦    от "__" _____________ ____ года                             ¦

¦    об  осуждении ______________ к лишению свободы на ______ лет¦

¦                     (Ф.И.О.)                                   ¦

¦                                                                ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦11. Дата составления и            запись акта N ____________    ¦

¦    номер записи акта             от "__" _________________ года¦

¦    о заключении брака            ______________________________¦

¦                                    (наименование органа загса) ¦

+----------------------------------------T-----------------------+

¦12. Место жительства                    ¦                       ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦13. Документы, удостоверяющие           ¦                       ¦

¦    личности                            ¦                       ¦

¦                                        ¦                       ¦

¦    серия _____ N ________              ¦серия _____ N ________ ¦

¦    ______________________              ¦______________________ ¦

¦    (наименование органа,               ¦(наименование органа,  ¦

¦    выдавшего документ)                 ¦выдавшего документ)    ¦

¦    "__" _______ ____ года              ¦"__" _______ ____ года ¦

+----------------------------------------+-----------------------+

¦14. Фамилия, имя, отчество,                                     ¦

¦    место жительства заявителя   ___________________________    ¦

¦                                         (подпись)              ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦15. Выдано свидетельство  серия ____________  N ______________  ¦

+----------------------------------------------------------------+

¦16. Иные сведения и служебные отметки                           ¦

L-----------------------------------------------------------------

Печать                 Специалист ________________________________

органа записи                                 (подпись)

актов гражданского

состояния              Руководитель органа

                       записи актов гражданского

                       состояния                 _________________

                                                     (подпись)