Запись акта о расторжении брака (для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации)

Образец бланка размером 210 x 148 мм

Утвержден Приказом Министерства юстиции Российской Федерации от 30 декабря 1998 г. N 194

                                                                     Стр. 1

Наименование органа записи

актов гражданского состояния

                 ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______

                    от "__" ________________ ____ года

                        (первый, второй экземпляры)

---------------------------------------------------------------------------

                   СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК

---------------------------------------T-----------------------------------

                  ОН                   ¦                ОНА

---------------------------------------+-----------------------------------

  1. Фамилия                           ¦

     до расторжения брака              ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

  2. Фамилия                           ¦

     после расторжения брака           ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

  3. Имя                               ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

  4. Отчество                          ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

  5. Дата рождения "__" __________ года¦    "__" ___________ ____ года

---------------------------------------+-----------------------------------

  6. Место рождения                    ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

  7. Гражданство                       ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

  8. Национальность                    ¦

     (графа заполняется по желанию     ¦

     заявителя)                        ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

  9. Дата прекращения брака       "__" ____________ ____ года

---------------------------------------------------------------------------

                                                                     Стр. 2

 10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:

      а) совместное   заявление   супругов,   не   имеющих   общих   детей,

         не достигших совершеннолетия

         от "__" _______________ ____ года N ______

      б) решение суда о расторжении брака _________________________________

                                                (наименование суда)

         от "__" _______________ ____ года

      в) заявление одного из супругов и решение суда ______________________

                                                      (наименование суда)

         от "__" _______________ ____ года

      о признании ______________ безвестно отсутствующим или недееспособным

                     (Ф.И.О.)              (нужное подчеркнуть)

      или приговор суда ___________________________________________________

                                       (наименование суда)

      от "__" _______________ ____ года об осуждении ______________________

                                                            (Ф.И.О.)

      к лишению свободы на __ лет

---------------------------------------------------------------------------

 11. Дата составления и      запись акта N ___ от "__" __________ ____ года

     номер записи акта       ______________________________________________

     о заключении брака               (наименование органа ЗАГСа)

---------------------------------------T-----------------------------------

 12. Место жительства                  ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

 13. Документ,        _________________¦  _________________________________

     удостоверяющий   серия ___ N _____¦  серия ______ N __________________

     личность         _________________¦  _________________________________

                        (наименование  ¦           (наименование

                      органа, выдавшего¦         органа, выдавшего

                          документ)    ¦             документ)

     "__" ___________________ года     ¦  "__" _____________ ____ года

---------------------------------------+-----------------------------------

 14. Фамилия, имя, отчество,

 место жительства заявителя                           _____________________

                                                            (подпись)

---------------------------------------T-----------------------------------

 15. Выдано свидетельство              ¦серия ________ N _______________

     серия ________ N _____            ¦

---------------------------------------+-----------------------------------

 16. Иные сведения и служебные отметки

---------------------------------------------------------------------------

      Печать органа записи актов   Специалист _____________________________

      гражданского состояния                            (подпись)

                                   Руководитель органа записи

                                   актов гражданского состояния ___________

                                                                 (подпись)

---------------------------------------------------------------------------