Залоговый билет на имущество, применяемый в случае оказания услуг ломбарда населению

------------------------------------------------------------------------T------------------------------------¬

¦                                                                       ¦           ЦЕНЫ (ТАРИФЫ)            ¦

¦Полное или сокращенное наименование организации                        ¦                                    ¦

¦                                                             ----------+Процентная ставка по займу: ________¦

¦ИНН организации                                              ¦   Код   ¦                                    ¦

¦                                         --------------------+---------+На прочие услуги:                   ¦

¦Адрес (место нахождения) территориально  ¦   Форма по ОКУД   ¦ 0790019 ¦                                    ¦

¦обособленного подразделения <2>          +-------------------+---------+............. ______________________¦

¦Адрес (место нахождения) ломбарда        ¦Организация по ОКПО¦         ¦                                    ¦

¦                                         +-------------------+---------+....................................¦

¦                                         ¦ Вид услуг по ОКУН ¦         ¦                                    ¦

¦                                         L-------------------+---------+............. ______________________¦

¦                                                                       ¦                                    ¦

¦ЗАЛОГОВЫЙ БИЛЕТ N                                                      ¦                                    ¦

¦            серия               Срок предоставления займа .............¦                                    ¦

¦                                                                       ¦                                    ¦

¦Дата предоставления займа "__" ____ г. Дата возврата займа "__" ____ г.¦                                    ¦

¦                                                                       ¦                                    ¦

¦Заемщик (залогодатель) ________________________________________________¦                                    ¦

¦     (ф.и.о., дата рождения, гражданство <3>, наименование и реквизиты ¦                                    ¦

¦        документа, удостоверяющего личность заемщика (залогодателя))   ¦                                    ¦

¦.......................................................................¦                                    ¦

¦Место жительства ______________________________________________________¦------------------------------------¦

¦                     (Наименование субъекта Российской Федерации       ¦        РАСЧЕТ СУММЫ ОПЛАТЫ         ¦

¦                         (для иностранных граждан - страны),           ¦                                    ¦

¦_______________________________________________________________________¦За срок          _______ дней       ¦

¦района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)¦                                    ¦

¦                                                                       ¦По займу         _______ руб.   коп.¦

+---------------------------------------------------------T-------------+                                    ¦

¦   Наименование и описание имущества (предмета залога)   ¦   Оценка    ¦За прочие услуги:                   ¦

+---------------------------------------------------------+-------------+................ _______ руб.   коп.¦

¦                                                         ¦             ¦....................................¦

+---------------------------------------------------------+-------------+................ _______ руб.   коп.¦

¦ ..................................................................... ¦                                    ¦

+---------------------------------------------------------+-------------+Возврат ________________ руб.   коп.¦

¦                                                         ¦             ¦займа                               ¦

¦                                                         L-------------+                                    ¦

¦Итого (сумма оценки) __________________________________________________¦Итого к оплате _________ руб.   коп.¦

¦                                       (прописью)                      ¦                                    ¦

¦________________________________________________________ руб. ____ коп.¦в том числе НДС ________ руб.   коп.¦

¦                                                                       ¦                                    ¦

¦Сумма займа ____________ руб. ___ коп.                                 ¦------------------------------------+

¦                                                                       ¦                                    ¦

¦Имущество в залог ПРИНЯТО. Займ ВЫДАН                  М.П.            ¦Принято от _________________________¦

¦                                                                       ¦           (фамилия, инициалы, дата)¦

¦__________________________________________________                     ¦                                    ¦

¦ (должность, фамилия, инициалы, подпись работника                      ¦Сумма __________________ руб.   коп.¦

¦                организации, дата)                                     ¦                                    ¦

¦                                                                       ¦                                    ¦

¦С описанием, оценкой имущества и другими условиями договора СОГЛАСЕН.  ¦Наличными или с использованием      ¦

¦                                                                       ¦платежной карты                     ¦

¦Залоговый билет и займ в сумме ________________________________________¦____________________________________¦

¦                                             (прописью)                ¦             (прописью)             ¦

¦_________________________________________________________ руб. ___ коп.¦________________________ руб.   коп.¦

¦ПОЛУЧИЛ Заемщик _______________________________________________________¦                                    ¦

¦                    (фамилия, инициалы, подпись, дата)                 ¦Получил ____________________________¦

¦_______________________________________________________________________¦            (должность, фамилия,    ¦

¦Имущество ПОЛУЧИЛ                                                      ¦              инициалы, подпись     ¦

¦претензий не имею _____________________________________________________¦           работника организации,   ¦

¦                        (фамилия, инициалы, подпись заемщика или       ¦                   дата)            ¦

¦                     приобретателя невостребованного имущества, дата)  ¦                                    ¦

+-----------------------------------------------------------------------+------------------------------------+

¦                                                                                                            ¦

¦                                  ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА ЗАЙМА В ЛОМБАРДЕ                                  ¦

¦                                                                                                            ¦

¦............................................................................................................¦

¦............................................................................................................¦

¦ (Указываются в соответствии с требованиями Федерального закона от 19 июля 2007 г. N 196-ФЗ "О ломбардах")  ¦

¦                                                                                                            ¦

¦Сведения об изготовителе бланка ____________________________________________________________________________¦

¦                                   (сокращенное наименование, идентификационный номер налогоплательщика,    ¦

¦____________________________________________________________________________________________________________¦

¦                           место нахождения, номер заказа и год его выполнения, тираж)                      ¦

¦                                                                                                            ¦

¦   --------------------------------                                                                         ¦

¦   Примечания: <1> "Прочие условия договора займа в ломбарде" и "Сведения об изготовителе бланка" могут     ¦

¦                   размещаться на оборотной стороне бланка.                                                 ¦

¦               <2> Реквизит "Адрес (место нахождения) территориально обособленного подразделения"           ¦

¦                   указывается, если адрес территориально обособленного подразделения не совпадает с адресом¦

¦                   ломбарда.                                                                                ¦

¦               <3> Реквизит "гражданство" заемщика указывается в случае, если заемщик не является           ¦

¦                   гражданином России.                                                                      ¦

¦               <4> Размер бланка, а также количество строк в реквизитах бланка ломбард определяет           ¦

¦                   самостоятельно.                                                                          ¦

L-------------------------------------------------------------------------------------------------------------