Заключение об итогах расследования факта получения травм военнослужащими воинской части или организации Вооруженных Сил Российской Федерации

                                               УТВЕРЖДАЮ

                                    Командир войсковой части 00000

                                 _________________________________

                                    (воинское звание, подпись,

                                 _________________________________

                                      инициал имени, фамилия)

                                 "__" ____________ 200_ г.

                                             М.П.

                        ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____

             ОБ ИТОГАХ РАССЛЕДОВАНИЯ ФАКТА ПОЛУЧЕНИЯ

                    ТРАВМЫ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ <*>

    --------------------------------

    <*> При групповом факте получения травмы заключение на каждого

военнослужащего оформляется отдельно.

    1. Когда получена травма _____________________________________

                                  (число, месяц, год и время

__________________________________________________________________

                        получения травмы)

__________________________________________________________________

       (при исполнении обязанностей военной службы или нет)

    2. Где произошел факт получения травмы _______________________

                                           (воинская часть, адрес)

    3. Должностное лицо, проводившее расследование _______________

__________________________________________________________________

          (воинская должность, воинское звание, Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

    4. Дата проведения расследования: ____________ - _____________

                                        (начато)       (окончено)

    5. Сведения о пострадавшем:

воинское звание __________________________________________________

фамилия __________________________________________________________

имя ______________________________________________________________

отчество _________________________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

воинская должность _______________________________________________

                (наименование воинской должности, дата назначения)

место военной службы _____________________________________________

                        (воинская часть, подразделение, адрес)

с какого времени в Вооруженных Силах Российской Федерации ________

    6. Заявитель о факте получения травмы ________________________

__________________________________________________________________

          (Ф.И.О., воинская должность, воинское звание,

__________________________________________________________________

                  место службы (работы), адрес)

    7. Очевидцы факта получения травмы ___________________________

                                      (Ф.И.О., воинская должность,

__________________________________________________________________

          воинское звание, место службы (работы), адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    8. Обстоятельства и условия получения травмы _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    9. Причины получения травмы __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    10. Совершил    ли    пострадавший    деяния,   представляющие

общественную опасность ___________________________________________

__________________________________________________________________

    11. Находился  ли  пострадавший  в   состоянии   алкогольного,

наркотического или токсического опьянения ________________________

__________________________________________________________________

    12. Является  ли  травма  результатом  умышленного  причинения

пострадавшим вреда своему здоровью _______________________________

__________________________________________________________________

    13. Должностные лица,  допустившие нарушения (не  обеспечившие

соблюдение)   требований  нормативных  правовых  актов  Российской

Федерации по безопасности военной службы _________________________

                                     (воинская должность, воинское

__________________________________________________________________

 звание, Ф.И.О. лиц с указанием конкретных нарушенных требований)

    14. Медицинское заключение о травме __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    15. Предлагаемые   мероприятия   и   сроки  их  проведения  по

устранению причин и условий получения травмы _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    16. Выводы: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     Расследование провел ________________________________________

                (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)