Заключение о причинной связи смерти военнослужащего (лица, уволенного с военной службы) с исполнением обязанностей военной службы или признании военнослужащего негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы

                                               "УТВЕРЖДАЮ"

                                    Командир войсковой части

                                    __________________________________

                                    (войсковая часть, воинское звание,

                                    _________________________________

                                        подпись, фамилия, инициалы)

                                    __________________________________

                                    "__"______________________ 200_ г.

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     Докладываю, что__________________________________________________

                         (воинское звание, фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________________

      личный номер, должность, подразделение, войсковая часть)

______________________________________________________________________

проходивший(ая)  военную  службу  по  контракту (призыву),  погиб(ла),

                                      ---------------------

                                      (ненужное зачеркнуть)

умер(ла) "__"____________ 200_ г. и  исключен(а)  из  списков  личного

состава приказом командира войсковой части _____ от "__"______________

200_ г. No. _____ на основании свидетельства о смерти: серия _________

No. _________, выданного _____________________________________________

                               (дата выдачи, наименование органа,

                               выдавшего свидетельство о смерти)

______________________________________________________________________

     1. Причина гибели (смерти) ______________________________________

                                  (заполняется на основании справки

                                            о смерти)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     2.  Гибель (смерть) наступила при исполнении обязанностей военной

службы _______________________________________________________________

              (указываются конкретные обстоятельства, связанные

______________________________________________________________________

         с перечисленными в пункте 1.4 настоящей Инструкции)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     3. Гибель (смерть) ______________________________________________

                             (воинское звание, фамилия, инициалы)

______________________________________________________________________

не   связана   (связана)    с   обстоятельствами,   не   признаваемыми

------------------------

 (ненужное зачеркнуть)

исполнением обязанностей военной службы:

______________________________________________________________________

          (при наличии связи указать, какие обстоятельства,

______________________________________________________________________

         в том числе перечисленные в пункте 1.5 Инструкции)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     4. Причина и обстоятельства гибели (смерти) _____________________

                                                   (воинское звание,

______________________________________ свидетельствуют о необходимости

         фамилия, инициалы)

выплаты   (невыплаты)  членам   его   (ее)   семьи  в  равных    долях

---------------------

(ненужное зачеркнуть)

единовременного пособия в размере 120 ________________________________

                                            (окладов денежного

______________________________________________________________________

              содержания, минимальных месячных окладов)

     5.1. Оклад денежного содержания _________________________________

                                        (воинское звание, фамилия,

___________________ составлял:

     инициалы)

     а) оклад по воинской должности __________________________________

                                            (цифра, прописью)

______________________________________________________________________

     б) оклад по воинскому званию ____________________________________

                                           (цифра, прописью)

______________________________________________________________________

     в) суммарный оклад ______________________________________________

                                      (цифра, прописью)

______________________________________________________________________

     6.1. Минимальный месячный оклад _________________________________

                                              (воинское звание,

____________________________ составлял _______________________________

     фамилия, инициалы)                       (цифра, прописью)

______________________________________________________________________

     7.1.  В  личном  деле,  учетно  - послужных  и других  документах

____________________________________________________________ значатся:

            (воинское звание, фамилия, инициалы)

СУПРУГ(А) ____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________,

проживающий(ая)_______________________________________________________

                                  (почтовый адрес)

______________________________________________________________________

ДЕТИ: ________________________________________________________________

         (степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения,

______________________________________________________________________

                    проживающие - почтовый адрес)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

ОТЕЦ _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________,

проживающий __________________________________________________________

                               (почтовый адрес)

______________________________________________________________________

МАТЬ _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________,

проживающая __________________________________________________________

                                 (почтовый адрес)

______________________________________________________________________

К представленному на утверждение Заключению прилагаются:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Командир (начальник)

_________________________________

(войсковая часть, подразделение,

_________________________________   _________ /______________________/

        воинское звание)            (подпись)   (фамилия, инициалы)

"__"__________ 200_ г.

Начальник отдела кадров ___________________

                         (войсковая часть)

__________________________    ______________ /_______________________/

    (воинское звание)            (подпись)      (фамилия, инициалы)

                             СОГЛАСОВАНО

Начальник финансового                   Начальник   отдела  правового

отдела _______________________          обеспечения _________________

         (войсковая часть)                          (войсковая часть)

______________________________          _____________________________

  (воинское звание)                            (воинское звание)

_________ /__________________/          _________ /_________________/

(подпись) (фамилия, инициалы)           (подпись) (фамилия, инициалы)

"__"___________ 200_ г.                  "__"__________ 200_ г.