Заключение о причинной связи смерти военнослужащего (лица, уволенного с военной службы) с исполнением обязанностей военной службы или признании военнослужащего негодным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) либо заболевания, полученных им при исполнении обязанностей военной службы до истечения одного года со дня увольнения

                                                  "УТВЕРЖДАЮ"

                                     Командир войсковой части

                                     _________________________________

                                    (войсковая часть, воинское звание,

                                     _________________________________

                                        подпись, фамилия, инициалы)

                                     _________________________________

                                     "__"_____________________ 200_ г.

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     Докладываю, что _________________________________________________

                          (воинское звание (в том числе по запасу,

_____________________________________________________________________,

          отставке), фамилия, имя, отчество, личный номер)

проходивший(ая)    военную    службу    по    контракту     (призыву),

                                               -----------------------

                                                (ненужное зачеркнуть)

в _________________________________ на должности _____________________

          (войсковой части,                      (последняя должность)

           подразделении)

_____________________________________________________________________,

находясь   в   запасе   (отставке)   с  "__"_________________ 200_ г.,

              ---------------------

              (ненужное зачеркнуть)

умер(ла)  "__"________________________ 200_ г. до   истечения   одного

года    со    дня    увольнения    с   военной    службы    вследствие

увечья    (ранения,   травмы,   контузии)         либо    заболевания:

----------------------------------------------------------------------

                        (ненужное зачеркнуть)

______________________________________________________________________

             (указывается характер и локализация увечья

______________________________________________________________________

              (ранения, травмы, контузии), заболевания)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

полученных   при   исполнении   обязанностей   военной   службы,   что

подтверждено  заключением  ____________  военно  - врачебной  комиссии

______________________________________________________________________

от "__"____________ 200_ г. No. ______________

     1. ______________________________________________________________

              (воинское звание (в том числе по запасу, отставке),

______________________________________________________________________

                         фамилия, инициалы)

______________ уволен(а) с военной службы в связи (по) _______________

______________________________________________________________________

                       (основания увольнения)

_____________________________________________________________________,

приказом командира _____________________ от "__"_____________ 200_ г.,

                     (войсковая часть)

исключен(а) из списков личного состава с "__"______________ 200_ г. в

связи  с увольнением  с военной  службы  приказом  командира войсковой

части _______ от "__"__________ 200_ г. No. ________

      2. Смерть ______________________________________________________

                                  (воинское звание

______________________________________________________________________

        (в том числе по запасу, отставке), фамилия, инициалы)

не  связана  (связана)    с    обстоятельствами,    не   признаваемыми

----------------------

(ненужное зачеркнуть)

исполнением обязанностей военной службы:

______________________________________________________________________

    (при наличии связи указать, какие обстоятельства, в том числе

______________________________________________________________________

               перечисленные в пункте 1.5 Инструкции)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     3. Причина и обстоятельства смерти ______________________________

                                            (воинское звание (в том

______________________________________ свидетельствуют о необходимости

      числе по запасу, отставке),

          фамилия, инициалы)

выплаты   (невыплаты)  членам   его   (ее)   семьи   в   равных  долях

---------------------

(ненужное зачеркнуть)

единовременного пособия в размере 120 ________________________________

                                             (окладов денежного

______________________________________________________________________

              содержания, минимальных месячных окладов)

     4.1. Оклад денежного содержания _________________________________

                                      (воинское звание, в том числе

_______________________________________ составлял:

по запасу, отставке, фамилия, инициалы)

     а) оклад по воинской должности __________________________________

                                             (цифра, прописью)

______________________________________________________________________

     б) оклад по воинскому званию ____________________________________

                                            (цифра, прописью)

______________________________________________________________________

     в) суммарный оклад ______________________________________________

                                      (цифра, прописью)

______________________________________________________________________

     5.1. Минимальный месячный оклад _________________________________

                                            (воинское звание,

__________________ составлял: ________________________________________

фамилия, инициалы)                       (цифра, прописью)

______________________________________________________________________

     6.1. В  личном   деле,  пенсионном   деле,  учетно - послужных  и

других документах ____________________________________________________

                          (воинское звание, фамилия, инициалы)

значатся:

    СУПРУГ(А) ________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________,

проживающий(ая) ______________________________________________________

                                  (почтовый адрес)

______________________________________________________________________

     ДЕТИ: ___________________________________________________________

                   (степень родства, фамилии, имена, отчества,

______________________________________________________________________

            даты рождения, проживающие - почтовый адрес)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

     ОТЕЦ ____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________,

проживающий __________________________________________________________

                              (почтовый адрес)

_____________________________________________________________________,

     МАТЬ ____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________,

проживающая __________________________________________________________

                               (почтовый адрес)

_____________________________________________________________________.

     К представленному на утверждение Заключению прилагаются:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Командир (начальник)

_________________________________

(войсковая часть, подразделение,

_________________________________  _________ /_______________________/

       воинское звание)            (подпись)    (фамилия, инициалы)

"__"_________ 200_ г.

Начальник отдела кадров ___________________

                         (войсковая часть)

_______________________ ___________________  /_______________________/

   (воинское звание)         (подпись)          (фамилия, инициалы)

                             СОГЛАСОВАНО

Начальник финансового                    Начальник  отдела   правового

отдела _________________________         обеспечения _________________

       (войсковая часть)                             (войсковая часть)

________________________________         _____________________________

  (воинское звание)                             (воинское звание)

___________ /___________________/        _________ /_________________/

 (подпись)   (фамилия, инициалы)         (подпись) (фамилия, инициалы)

"__"__________ 200_ г.                           "__"_________ 200_ г.

Примечания. 1. Пункты 4, 5 и 6 заполняются при положительном решении о выплате единовременного пособия.

2. Заключение в установленном порядке визируется сотрудниками кадрового подразделения, оформлявшими материалы.