Заказ на изготовление зубных протезов. Форма N 9-МЗ

_______________________                                     Утверждена

наименование учреждения                          приказом Министерства

                                                  здравоохранения СССР

                                        от 30 декабря 1987 г. No. 1337

 -------¬                                                   ---------¬

 ¦   Д  ¦                                                   ¦  Коды  ¦

 +------+                                                   +--------+

 ¦   П  ¦        Бухгалтерия (централизованная бухгалтерия) ¦        ¦

 L-------        __________________________________________ ¦________¦

                 Раздел ___________________________________ ¦________¦

                 Дебет субсчета ___________________________ ¦________¦

                 Кредит субсчета __________________________ ¦________¦

                 Единица измерения, руб ___________________ ¦________¦

                 Контрольная сумма ________________________ ¦        ¦

                                                            L---------

ЗАКАЗ No. _______

от " "___________ 19 г.

на изготовление зубных протезов

История болезни No. ___________           И.О. фамилия пациента ______

И.О. фамилия врача ____________           ____________________________

И.О. фамилия техника __________           С предложенной  конструкцией

                                          зубного   протеза   согласен

                                          ____________________________

                                                  подпись пациента

Зубная формула

------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T------¬

¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦      ¦

+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+------+

¦  8  ¦ 7 ¦ 6 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦  8   ¦

+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+------+

¦     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦      ¦

L-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-------

---------T---------------------------T---------------T---------------¬

¦No. No. ¦Наименование ортопедических¦    Заказано   ¦   Исполнено   ¦

¦п.п.    ¦          работ            +-----T---------+-----T---------+

¦        ¦                           ¦коли-¦стоимость¦коли-¦стоимость¦

¦        ¦                           ¦чест-¦по прейс-¦чест-¦по прейс-¦

¦        ¦                           ¦ во  ¦ куранту ¦ во  ¦ куранту ¦

+--------+---------------------------+-----+---------+-----+---------+

¦        ¦                           ¦     ¦         ¦     ¦         ¦

+--------+---------------------------+-----+---------+-----+---------+

¦        ¦                           ¦     ¦         ¦     ¦         ¦

L--------+---------------------------+-----+---------+-----+---------+

                                    ИТОГО: ¦         ¦  х  ¦         ¦

                                           L---------+-----+----------

     Сумма   предварительной   оплаты  (80%  стоимости  драгметалла  и

стоимость ортопедических работ)

_____________________________________ руб. _______________________ коп.

          цифрами и прописью

Оборотная сторона заказа ф. 9-МЗ

Стоимость израсходованных драгоценных металлов

---------T------------T-----T--------------T-------T-----------T-----¬

¦No. No. ¦Наименование¦Проба¦Масса готового¦Потери,¦Общая масса¦Стои-¦

¦п.п.    ¦драгоценных ¦     ¦  протеза, г  ¦   г   ¦с потерями,¦мость¦

¦        ¦ металлов   ¦     ¦              ¦       ¦    г      ¦     ¦

+--------+------------+-----+--------------+-------+-----------+-----+

¦        ¦            ¦     ¦              ¦       ¦           ¦     ¦

+--------+------------+-----+--------------+-------+-----------+-----+

¦        ¦            ¦     ¦              ¦       ¦           ¦     ¦

+--------+------------+-----+--------------+-------+-----------+-----+

¦        ¦            ¦     ¦              ¦       ¦           ¦     ¦

L--------+------------+-----+--------------+-------+-----------+-----+

               ИТОГО: ¦  х  ¦              ¦       ¦           ¦     ¦

                      L-----+--------------+-------+-----------+------

---------T-------------------------------------------------T---------¬

¦No. No. ¦Стоимость заказа на изготовление зубного протеза ¦   Сумма ¦

¦п.п.    ¦                                                 ¦         ¦

+--------+-------------------------------------------------+---------+

¦ 1.     ¦Стоимость исполненных ортопедических работ       ¦         ¦

+--------+-------------------------------------------------+---------+

¦ 2.     ¦Стоимость израсходованных драгоценных металлов   ¦         ¦

L--------+-------------------------------------------------+---------+

                                           ВСЕГО к оплате: ¦         ¦

                                                           L----------

------T--------------------T-----T-------------T----T----------------¬

¦No. N¦Получено от пациента¦Сумма¦No. документа¦Дата¦Подпись медреги-¦

¦пп.  ¦                    ¦     ¦             ¦    ¦стратора-кассира¦

+-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+

¦ 1.  ¦Предварительно      ¦     ¦             ¦    ¦                ¦

¦     ¦оплачено            ¦     ¦             ¦    ¦                ¦

+-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+

¦ 2.  ¦Драгоценный металл  ¦     ¦             ¦    ¦                ¦

+-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+

¦ 3.  ¦Стоимость переработ-¦     ¦             ¦    ¦                ¦

¦     ¦ки и пересылки на   ¦     ¦             ¦    ¦                ¦

¦     ¦завод ВДМ драгметал-¦     ¦             ¦    ¦                ¦

¦     ¦ла                  ¦     ¦             ¦    ¦                ¦

+-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+

¦ 4.  ¦Окончательный расчет¦     ¦             ¦    ¦                ¦

+-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+

¦     ¦                    ¦     ¦     х       ¦ х  ¦                ¦

L-----+--------------------+-----+-------------+----+----------------+

           ВСЕГО получено: ¦     ¦             ¦    ¦                ¦

                           L-----+-------------+----+-----------------

Изготовленный по настоящему заказу зубной протез массой ______________

                                                          количество

______________________ граммов.

       прописью

Выдал приемщик        _____________   ________________________________

                         подпись             расшифровка подписи

Получил пациент       _____________   ________________________________

                         подпись             расшифровка подписи

Зафиксировал врач     _____________   ________________________________

                         подпись             расшифровка подписи

"  "________________ 19  г.