Временная форма рецептурного бланка для лекарственного обеспечения граждан, имеющих законодательно установленные льготы по оплате стоимости медикаментов при лечении в амбулаторных условиях

                               Временная форма рецептурного бланка

                           для лекарственного обеспечения граждан,

                       имеющих законодательно установленные льготы

            Штамп и реквизиты медицинского учреждения

   РЕЦЕПТ               СЕРИЯ ___________-03        N ____________

   Дата выписки рецепта "___" _____________ 2003 г.

----------------T-------------------T------------------T-----------¬

¦               ¦100% оплата за счет¦50% оплата за счет¦(ненужное  ¦

¦               ¦бюджета            ¦бюджета           ¦зачеркнуть)¦

+---------------+-------------------+------------------+-----------+

¦Ф.И.О. больного¦                                                  ¦

L---------------+---------------------------------------------------

Категория  ----T---¬ Возраст ----T---¬ Код по МКБ-10 ----T---T---¬

населения  ¦   ¦   ¦         ¦   ¦   ¦               ¦   ¦   ¦   ¦

           L---+----         L---+----               L---+---+----

____________________________________________________________________

Страховой         Серия ----T---T---T---T---T---¬ N ----T---T---T---T---T---¬

полис или               ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

идентификационный       L---+---+---+---+---+----   L---+---+---+---+---+----

номер

Адрес ____________________________________________________________

--------------T--------------------------------------------------¬

¦Ф.И.О. врача ¦                                 ----T---T---T---¬¦

¦или код      ¦                                 ¦   ¦   ¦   ¦   ¦¦

¦             ¦                                 L---+---+---+----¦

+-------------+-------------T------------------------------------+

¦Таксировка   ¦Rp.          ¦                                    ¦

¦(руб., коп.) ¦             ¦                                    ¦

+-------------+--------------                                    ¦

¦             ¦                                                  ¦

¦             ¦                                                  ¦

¦             ¦                                                  ¦

¦             ¦                                                  ¦

¦             ¦                                                  ¦

¦             ¦                                                  ¦

¦             ¦                                                  ¦

¦             ¦                                                  ¦

L-------------+---------------------------------------------------

М.П.          Подпись                Личная печать врача

Рецепт действителен в течение 10 дней

                              1 месяца

Председатель КЭК _____________________/__________________________/

(в случае назначения препарата, не вошедшего в формуляр лечения)