Временная форма описания общего имущества многоквартирного дома в городе Москве

                         ВРЕМЕННАЯ ФОРМА

         ОПИСАНИЯ ОБЩЕГО ИМУЩЕСТВА МНОГОКВАРТИРНОГО ДОМА

    ПО АДРЕСУ: _______________________________________________

                (в дополнение к утвержденному в установленном

                 порядке перечню помещений общего имущества)

-------------------T-----------------------T-----------------------¬

¦Наименование      ¦Параметры              ¦Характеристика         ¦

¦элемента общего   ¦                       ¦                       ¦

¦имущества         ¦                       ¦                       ¦

+------------------+-----------------------+-----------------------+

¦I. Помещения общего пользования                                   ¦

+------------------T-----------------------T-----------------------+

¦Помещения общего  ¦Количество - _____ шт. ¦Количество помещений,  ¦

¦пользования       ¦Площадь пола - ____    ¦требующих текущего     ¦

¦                  ¦кв. м                  ¦ремонта, - ______ шт.  ¦

¦                  ¦Материал пола - ______ ¦В том числе:           ¦

¦                  ¦                       ¦пола - ____ шт.        ¦

¦                  ¦                       ¦(площадь пола,         ¦

¦                  ¦                       ¦требующая ремонта, -   ¦

¦                  ¦                       ¦_____ кв. м)           ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Межквартирные     ¦Количество - _____ шт. ¦Количество лестничных  ¦

¦лестничные        ¦Площадь пола - ____    ¦площадок, требующих    ¦

¦площадки          ¦кв. м                  ¦текущего ремонта, -    ¦

¦                  ¦Материал пола - ______ ¦______ шт.             ¦

¦                  ¦                       ¦В том числе:           ¦

¦                  ¦                       ¦пола - ____ шт.        ¦

¦                  ¦                       ¦(площадь пола,         ¦

¦                  ¦                       ¦требующая ремонта, -   ¦

¦                  ¦                       ¦_____ кв. м)           ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Лестницы          ¦Количество лестничных  ¦Количество лестниц,    ¦

¦                  ¦маршей - _____ шт.     ¦требующих ремонта, -   ¦

¦                  ¦Материал лестничных    ¦_____ шт.              ¦

¦                  ¦маршей - _________     ¦В том числе:           ¦

¦                  ¦Материал ограждения -  ¦лестничных маршей -    ¦

¦                  ¦___________            ¦_____ шт.              ¦

¦                  ¦Материал балясин -     ¦ограждений - _____ шт. ¦

¦                  ¦___________            ¦балясин - ________ шт. ¦

¦                  ¦Площадь - ____ кв. м   ¦                       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Лифтовые и иные   ¦Количество:            ¦Количество лифтовых    ¦

¦шахты             ¦- лифтовых шахт - ___  ¦шахт, требующих        ¦

¦                  ¦шт.                    ¦ремонта, - ____ шт.    ¦

¦                  ¦- иные шахты - ____ шт.¦Количество иных шахт,  ¦

¦                  ¦____ (указать название ¦требующих ремонта, -   ¦

¦                  ¦шахт)                  ¦______ шт.             ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Коридоры          ¦Количество - _____ шт. ¦Количество коридоров,  ¦

¦                  ¦Площадь пола - ____    ¦требующих ремонта, -   ¦

¦                  ¦кв. м                  ¦ _____ шт.             ¦

¦                  ¦Материал пола - ______ ¦В том числе пола -     ¦

¦                  ¦                       ¦____ шт. (площадь пола,¦

¦                  ¦                       ¦требующая ремонта, -   ¦

¦                  ¦                       ¦____ кв. м)            ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Технические этажи ¦Количество - _____ шт. ¦Санитарное состояние - ¦

¦                  ¦Площадь пола - ____    ¦_________ (указать,    ¦

¦                  ¦кв. м                  ¦удовлетворительное или ¦

¦                  ¦Материал пола - ______ ¦неудовлетворительное)  ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Чердаки           ¦Количество - _____ шт. ¦Санитарное состояние - ¦

¦                  ¦Площадь пола - ____    ¦_________ (указать,    ¦

¦                  ¦кв. м                  ¦удовлетворительное или ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное)  ¦

¦                  ¦                       ¦Требования пожарной    ¦

¦                  ¦                       ¦безопасности -         ¦

¦                  ¦                       ¦_____________ (указать,¦

¦                  ¦                       ¦соблюдаются или не     ¦

¦                  ¦                       ¦соблюдаются, если не   ¦

¦                  ¦                       ¦соблюдаются - дать     ¦

¦                  ¦                       ¦краткую характеристику ¦

¦                  ¦                       ¦нарушений)             ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Технические       ¦Количество - _____ шт. ¦Санитарное состояние - ¦

¦подвалы           ¦Площадь пола - ____    ¦_________ (указать,    ¦

¦                  ¦кв. м                  ¦удовлетворительное или ¦

¦                  ¦Перечень инженерных    ¦неудовлетворительное). ¦

¦                  ¦коммуникаций,          ¦Требования пожарной    ¦

¦                  ¦проходящих через       ¦безопасности -         ¦

¦                  ¦подвал:                ¦_____________ (указать,¦

¦                  ¦1. ____________________¦соблюдаются или не     ¦

¦                  ¦2. ____________________¦соблюдаются, если      ¦

¦                  ¦3. ____________________¦не соблюдаются - дать  ¦

¦                  ¦4. ____________________¦краткую характеристику ¦

¦                  ¦                       ¦нарушений)             ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦                  ¦                       ¦Перечислить            ¦

¦                  ¦                       ¦оборудование и         ¦

¦                  ¦                       ¦инженерные             ¦

¦                  ¦                       ¦коммуникации,          ¦

¦                  ¦Перечень               ¦нуждающиеся в замене:  ¦

¦                  ¦установленного         ¦1. ___________________ ¦

¦                  ¦инженерного            ¦2. ___________________ ¦

¦                  ¦оборудования:          ¦3. ___________________ ¦

¦                  ¦1. ____________________¦4. ___________________ ¦

¦                  ¦2. ____________________¦                       ¦

¦                  ¦3. ____________________¦Перечислить            ¦

¦                  ¦4. ____________________¦оборудование и         ¦

¦                  ¦                       ¦инженерные             ¦

¦                  ¦                       ¦коммуникации,          ¦

¦                  ¦                       ¦нуждающиеся в ремонте: ¦

¦                  ¦                       ¦1. ___________________ ¦

¦                  ¦                       ¦2. ___________________ ¦

¦                  ¦                       ¦3. ___________________ ¦

¦                  ¦                       ¦4. ___________________ ¦

+------------------+-----------------------+-----------------------+

¦II. Ограждающие несущие и ненесущие конструкции многоквартирного  ¦

¦дома                                                              ¦

+------------------T-----------------------T-----------------------+

¦Фундаменты        ¦Вид фундамента - _____ ¦Состояние ____________ ¦

¦                  ¦Количество продухов -  ¦(указать,              ¦

¦                  ¦___ шт.                ¦удовлетворительное или ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты).      ¦

¦                  ¦                       ¦Количество продухов,   ¦

¦                  ¦                       ¦требующих ремонта, -   ¦

¦                  ¦                       ¦_______ шт.            ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Стены и           ¦Количество подъездов - ¦Количество подъездов,  ¦

¦перегородки внутри¦_______ шт.            ¦нуждающихся в ремонте, ¦

¦подъездов         ¦Площадь стен в         ¦- ______ шт.           ¦

¦                  ¦подъездах _____ кв. м  ¦Площадь стен,          ¦

¦                  ¦Материал отделки:      ¦нуждающихся в ремонте, ¦

¦                  ¦стен ______            ¦- _______ кв. м        ¦

¦                  ¦Площадь потолков       ¦Площадь потолков,      ¦

¦                  ¦_____ кв. м            ¦нуждающихся в ремонте, ¦

¦                  ¦Материал отделки       ¦- _____ кв. м          ¦

¦                  ¦потолков _____________ ¦                       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Стены и           ¦Площадь стен ___ кв. м ¦Площадь стен,          ¦

¦перегородки внутри¦Материал стены и       ¦нуждающихся в ремонте, ¦

¦помещений общего  ¦перегородок __________ ¦- ____ кв. м           ¦

¦пользования       ¦Материал отделки стен  ¦Площадь потолков,      ¦

¦                  ¦_____                  ¦нуждающихся в ремонте, ¦

¦                  ¦Площадь потолков       ¦- _____ кв. м          ¦

¦                  ¦____ кв. м             ¦                       ¦

¦                  ¦Материал отделки       ¦                       ¦

¦                  ¦потолков _____________ ¦                       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Наружные стены    ¦Материал - ___________ ¦Состояние - __________ ¦

¦и перегородки     ¦Площадь - ______       ¦(указать,              ¦

¦                  ¦тыс. кв. м             ¦удовлетворительное или ¦

¦                  ¦Длина межпанельных     ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦швов - ____ м          ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦Площадь стен, требующих¦

¦                  ¦                       ¦утепления, - ____ кв. м¦

¦                  ¦                       ¦Длина межпанельных     ¦

¦                  ¦                       ¦швов, нуждающихся в    ¦

¦                  ¦                       ¦ремонте, - _______ м   ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Перекрытия        ¦Количество этажей -    ¦Площадь перекрытия,    ¦

¦                  ¦_____                  ¦требующая ремонта, -   ¦

¦                  ¦Материал - ___________ ¦_______ кв. м (указать ¦

¦                  ¦Площадь - ______ тыс.  ¦вид работ).            ¦

¦                  ¦кв. м                  ¦Площадь перекрытий,    ¦

¦                  ¦                       ¦требующих утепления, - ¦

¦                  ¦                       ¦_____ кв. м            ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Крыши             ¦Количество - _____ шт. ¦Характеристика         ¦

¦                  ¦Вид кровли -           ¦состояния -            ¦

¦                  ¦_____________ (указать:¦_____________________  ¦

¦                  ¦плоская, односкатная,  ¦(указать,              ¦

¦                  ¦двускатная, иное).     ¦удовлетворительное или ¦

¦                  ¦Материал кровли -      ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦_______                ¦если                   ¦

¦                  ¦Площадь кровли - ____  ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦кв. м                  ¦указать дефекты):      ¦

¦                  ¦Протяженность свесов - ¦площадь крыши,         ¦

¦                  ¦__ м                   ¦требующей капитального ¦

¦                  ¦Площадь свесов -       ¦ремонта, - _____ кв. м,¦

¦                  ¦______ кв. м           ¦площадь крыши,         ¦

¦                  ¦Протяженность          ¦требующей текущего     ¦

¦                  ¦ограждений - _____ м   ¦ремонта, - _____ кв. м ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Двери             ¦Количество дверей,     ¦Количество дверей,     ¦

¦                  ¦ограждающих вход       ¦ограждающих вход       ¦

¦                  ¦в помещения общего     ¦в помещения общего     ¦

¦                  ¦пользования, - ____ шт.¦пользования, требующих ¦

¦                  ¦Из них:                ¦ремонта, - _______ шт. ¦

¦                  ¦деревянных - _____ шт. ¦Из них:                ¦

¦                  ¦металлических - ___ шт.¦деревянных - ______ шт.¦

¦                  ¦                       ¦металлических - ___ шт.¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Окна              ¦Количество окон,       ¦Количество окон,       ¦

¦                  ¦расположенных в        ¦расположенных в        ¦

¦                  ¦помещениях общего      ¦помещениях общего      ¦

¦                  ¦пользования, - ___ шт. ¦пользования, требующих ¦

¦                  ¦Из них деревянных -    ¦ремонта, - _______ шт. ¦

¦                  ¦_____ шт.              ¦Из них деревянных -    ¦

¦                  ¦                       ¦______ шт.             ¦

+------------------+-----------------------+-----------------------+

¦III. Механическое, электрическое, санитарно-техническое и иное    ¦

¦оборудование                                                      ¦

+------------------T-----------------------T-----------------------+

¦Лифты и лифтовое  ¦Количество - _____ шт. ¦Количество лифтов,     ¦

¦оборудование      ¦В том числе:           ¦требующих:             ¦

¦                  ¦грузовых - ______ шт.  ¦замены - ____ шт.      ¦

¦                  ¦Марки лифтов  -        ¦капитального           ¦

¦                  ¦__________             ¦ремонта - ____ шт.     ¦

¦                  ¦Грузоподъемность       ¦текущего ремонта -     ¦

¦                  ¦_______ т              ¦______ шт.             ¦

¦                  ¦Площадь кабин - ____   ¦                       ¦

¦                  ¦кв. м                  ¦                       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Мусоропровод      ¦Количество - _____ шт. ¦Состояние ствола       ¦

¦                  ¦Длина ствола - _____ м ¦___________________    ¦

¦                  ¦Количество загрузочных ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦устройств - ______ шт. ¦или                    ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦Количество загрузочных ¦

¦                  ¦                       ¦устройств, требующих   ¦

¦                  ¦                       ¦капитального ремонта, -¦

¦                  ¦                       ¦____ шт.               ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Вентиляция        ¦Количество             ¦Количество             ¦

¦                  ¦вентиляционных каналов ¦вентиляционных каналов,¦

¦                  ¦- _____ шт.            ¦требующих ремонта, -   ¦

¦                  ¦Материал               ¦_____ шт.              ¦

¦                  ¦вентиляционных каналов ¦                       ¦

¦                  ¦- ________________     ¦                       ¦

¦                  ¦Протяженность          ¦                       ¦

¦                  ¦вентиляционных каналов ¦                       ¦

¦                  ¦- ______ м             ¦                       ¦

¦                  ¦Количество             ¦                       ¦

¦                  ¦вентиляционных коробов ¦                       ¦

¦                  ¦- ________ шт.         ¦                       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Дымовые трубы/    ¦Количество             ¦Состояние              ¦

¦вентиляционные    ¦вентиляционных труб -  ¦вентиляционных труб    ¦

¦трубы             ¦_____ шт.              ¦___________________    ¦

¦                  ¦Материал - ___________ ¦___________________    ¦

¦                  ¦Количество дымовых     ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦труб - _____ шт.       ¦или                    ¦

¦                  ¦Материал - ___________ ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты).      ¦

¦                  ¦                       ¦Состояние дымовых      ¦

¦                  ¦                       ¦труб _________________ ¦

¦                  ¦                       ¦______________________ ¦

¦                  ¦                       ¦______________________ ¦

¦                  ¦                       ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦                       ¦или                    ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное   ¦

¦                  ¦                       ¦- указать дефекты)     ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Водосточные       ¦Количество желобов -   ¦Количество водосточных ¦

¦желоба/           ¦_____ шт.              ¦желобов, требующих:    ¦

¦водосточные трубы ¦Количество             ¦замены - _____ шт.     ¦

¦                  ¦водосточных труб -     ¦ремонта - _____ шт.    ¦

¦                  ¦_____ шт.              ¦Количество водосточных ¦

¦                  ¦Тип водосточных        ¦труб, требующих:       ¦

¦                  ¦желобов и              ¦замены - _____ шт.     ¦

¦                  ¦водосточных труб  -    ¦ремонта - _____ шт.    ¦

¦                  ¦______________         ¦                       ¦

¦                  ¦(наружные или          ¦                       ¦

¦                  ¦внутренние)            ¦                       ¦

¦                  ¦Протяженность          ¦                       ¦

¦                  ¦водосточных труб -     ¦                       ¦

¦                  ¦________ м             ¦                       ¦

¦                  ¦Протяженность          ¦                       ¦

¦                  ¦водосточных желобов -  ¦                       ¦

¦                  ¦_____ м                ¦                       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Электрические     ¦Количество - ____ шт.  ¦Состояние ________     ¦

¦водо-             ¦                       ¦__________________     ¦

¦распределительные ¦                       ¦(удовлетворительное    ¦

¦устройства        ¦                       ¦или                    ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Светильники       ¦Количество - _____ шт. ¦Количество             ¦

¦                  ¦                       ¦светильников, требующих¦

¦                  ¦                       ¦замены, - ____ шт.     ¦

¦                  ¦                       ¦Количество             ¦

¦                  ¦                       ¦светильников, требующих¦

¦                  ¦                       ¦ремонта, - ______ шт.  ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Системы           ¦Количество - _____ шт. ¦Состояние _________    ¦

¦дымоудаления      ¦                       ¦___________________    ¦

¦                  ¦                       ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦                       ¦или                    ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Магистраль с      ¦Количество - ____ шт.  ¦Длина магистрали,      ¦

¦распределительным ¦Длина магистрали - __ м¦требующая замены, -    ¦

¦щитком            ¦                       ¦____ м                 ¦

¦                  ¦                       ¦Количество             ¦

¦                  ¦                       ¦распределительных      ¦

¦                  ¦                       ¦щитков, требующих      ¦

¦                  ¦                       ¦ремонта, - _______ шт. ¦

¦                  ¦                       ¦(указать дефекты)      ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Сети              ¦Длина - __________ м   ¦Длина сетей, требующая ¦

¦электроснабжения  ¦                       ¦замены, - ____ м       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Котлы             ¦Количество - ______ шт.¦Состояние _________    ¦

¦отопительные      ¦                       ¦___________________    ¦

¦                  ¦                       ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦                       ¦или                    ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Сети              ¦Диаметр, материал      ¦Диаметр, материал и    ¦

¦теплоснабжения    ¦труб и протяженность   ¦протяженность труб,    ¦

¦                  ¦в однотрубном          ¦требующих замены:      ¦

¦                  ¦исчислении:            ¦1. ____ мм             ¦

¦                  ¦1. ____ мм _______     ¦____________ ____ м.   ¦

¦                  ¦____ м.                ¦2. ____ мм             ¦

¦                  ¦2. ____ мм _______     ¦____________ ____ м.   ¦

¦                  ¦_____ м                ¦Протяженность труб,    ¦

¦                  ¦                       ¦требующих ремонта, -   ¦

¦                  ¦                       ¦____ м (указать вид    ¦

¦                  ¦                       ¦работ: восстановление  ¦

¦                  ¦                       ¦теплоизоляции,         ¦

¦                  ¦                       ¦окраска, иное)         ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Задвижки, вентили,¦Количество:            ¦Требует замены или     ¦

¦краны на системах ¦задвижек - ______ шт.  ¦ремонта:               ¦

¦теплоснабжения    ¦вентилей - ______ шт.  ¦задвижек - ______ шт.  ¦

¦                  ¦кранов - ______ шт.    ¦вентилей - ______ шт.  ¦

¦                  ¦                       ¦кранов - ______ шт.    ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Бойлерные         ¦Количество - ____ шт.  ¦Состояние _________    ¦

¦(теплообменники)  ¦                       ¦___________________    ¦

¦                  ¦                       ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦                       ¦или                    ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Элеваторные узлы  ¦Количество - ____ шт.  ¦Состояние ____________ ¦

¦                  ¦                       ¦______________________ ¦

¦                  ¦                       ¦______________________ ¦

¦                  ¦                       ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦                       ¦или                    ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Радиаторы         ¦Материал и количество: ¦Требует замены         ¦

¦                  ¦1. _________  ____ шт. ¦(материал и            ¦

¦                  ¦2. _________  ____ шт. ¦количество):           ¦

¦                  ¦                       ¦1. ________  ____ шт.  ¦

¦                  ¦                       ¦2. ________ _____ шт.  ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Полотенцесушители ¦Материал и количество  ¦Требует замены         ¦

¦                  ¦1. _________  ____ шт. ¦(материал и            ¦

¦                  ¦2. _________  ____ шт. ¦количество):           ¦

¦                  ¦                       ¦1. _________ _____ шт. ¦

¦                  ¦                       ¦2. _________ _____ шт. ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Системы очистки   ¦Количество - _____ шт. ¦ Состояние _________   ¦

¦воды              ¦Марка ________________ ¦___________________    ¦

¦                  ¦                       ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦                       ¦или                    ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Насосы            ¦Количество - _____ шт. ¦Состояние _________    ¦

¦                  ¦Марка насоса:          ¦___________________    ¦

¦                  ¦1. _________________   ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦2. _________________   ¦или                    ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Трубопроводы      ¦Диаметр, материал      ¦Диаметр, материал и    ¦

¦холодной воды     ¦и протяженность:       ¦протяженность труб,    ¦

¦                  ¦1. ____ мм _________,  ¦требующих замены:      ¦

¦                  ¦____ м.                ¦1. ____ мм             ¦

¦                  ¦2. ____ мм _________,  ¦_____________, ____ м. ¦

¦                  ¦____ м.                ¦2. ____ мм             ¦

¦                  ¦3. ____ мм _________,  ¦_____________, ____ м. ¦

¦                  ¦____ м                 ¦3. ____ мм             ¦

¦                  ¦                       ¦_____________, ____ м. ¦

¦                  ¦                       ¦Протяженность труб,    ¦

¦                  ¦                       ¦требующих окраски, -   ¦

¦                  ¦                       ¦____ м                 ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Трубопроводы      ¦Диаметр, материал      ¦Диаметр, материал      ¦

¦горячей воды      ¦и протяженность:       ¦и протяженность        ¦

¦                  ¦1. ____ мм             ¦труб, требующих        ¦

¦                  ¦_________, ____ м.     ¦замены:                ¦

¦                  ¦2. ____ мм             ¦1. ____ мм             ¦

¦                  ¦_________, ____ м.     ¦___________, ____ м.   ¦

¦                  ¦3. ____ мм             ¦2. ____ мм             ¦

¦                  ¦_________, ____ м      ¦___________, ____ м.   ¦

¦                  ¦                       ¦3. ____ мм             ¦

¦                  ¦                       ¦___________, ____ м.   ¦

¦                  ¦                       ¦Протяженность труб,    ¦

¦                  ¦                       ¦требующих окраски, -   ¦

¦                  ¦                       ¦____ м                 ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Задвижки,         ¦Количество:            ¦Требует замены         ¦

¦вентили, краны    ¦задвижек - ______ шт.  ¦или ремонта:           ¦

¦на системах       ¦вентилей - ______ шт.  ¦задвижек - ____ шт.    ¦

¦водоснабжения     ¦кранов - ______ шт.    ¦вентилей - ____ шт.    ¦

¦                  ¦                       ¦кранов - ______ шт.    ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Коллективные      ¦Перечень установленных ¦Указать дату следующей ¦

¦приборы учета     ¦приборов учета, марка и¦поверки для каждого    ¦

¦                  ¦номер:                 ¦прибора учета:         ¦

¦                  ¦1. _________________   ¦1. _________________   ¦

¦                  ¦2. _________________   ¦2. _________________   ¦

¦                  ¦3. _________________   ¦3. _________________   ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Сигнализация      ¦Вид сигнализации:      ¦Состояние для каждого  ¦

¦                  ¦1. _________________   ¦вида сигнализации      ¦

¦                  ¦2. _________________   ¦_____________________  ¦

¦                  ¦                       ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦                       ¦или                    ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Трубопроводы      ¦Диаметр, материал и    ¦Диаметр, материал и    ¦

¦канализации       ¦протяженность:         ¦протяженность труб,    ¦

¦                  ¦1. ____ мм ________,   ¦требующих замены:      ¦

¦                  ¦____ м.                ¦1. ____ мм             ¦

¦                  ¦2. ____ мм ________,   ¦_____________, ____ м. ¦

¦                  ¦____ м.                ¦2. ____ мм             ¦

¦                  ¦3. ____ мм ________,   ¦_____________, ____ м. ¦

¦                  ¦____ м                 ¦3. ____ мм             ¦

¦                  ¦                       ¦_____________, ____ м  ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Сети газоснабжения¦Диаметр, материал и    ¦Состояние _________    ¦

¦                  ¦протяженность:         ¦___________________    ¦

¦                  ¦1. ____ мм _________,  ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦____ м.                ¦или                    ¦

¦                  ¦2. ____ мм _________,  ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦____ м.                ¦если                   ¦

¦                  ¦3. ____ мм _________,  ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦____ м                 ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Задвижки, вентили,¦Количество:            ¦Требует замены или     ¦

¦краны на системах ¦задвижек - ______ шт.  ¦ремонта:               ¦

¦газоснабжения     ¦вентилей - ______ шт.  ¦задвижек - ______ шт.  ¦

¦                  ¦кранов - ______ шт.    ¦вентилей - ______ шт.  ¦

¦                  ¦                       ¦кранов - ______ шт.    ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Калориферы        ¦Количество - ______ шт.¦Состояние _________    ¦

¦                  ¦                       ¦___________________    ¦

¦                  ¦                       ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦                       ¦или                    ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Указатели         ¦Количество - ____ шт.  ¦Состояние _________    ¦

¦наименования      ¦                       ¦___________________    ¦

¦улицы, переулка,  ¦                       ¦(удовлетворительное    ¦

¦площади и пр. на  ¦                       ¦или                    ¦

¦фасаде            ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦многоквартирного  ¦                       ¦если                   ¦

¦дома              ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Иное оборудование ¦Указать наименование   ¦Указать состояние ____ ¦

¦                  ¦                       ¦___________________    ¦

¦                  ¦                       ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦                       ¦или                    ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

+------------------+-----------------------+-----------------------+

¦IV. Земельный участок, входящий в состав общего имущества         ¦

¦многоквартирного дома                                             ¦

+------------------T-----------------------T-----------------------+

¦Общая площадь     ¦Земельного             ¦Указать состояние ____ ¦

¦                  ¦участка - ______ га.   ¦______________________ ¦

¦                  ¦В том числе площадь:   ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦застройки - ___ га;    ¦или                    ¦

¦                  ¦асфальт - _____ га;    ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦грунт - ______ га;     ¦если                   ¦

¦                  ¦газон - ______ га      ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Зеленые насаждения¦Деревья - _______ шт.  ¦Указать состояние ____ ¦

¦                  ¦Кустарники - ______ шт.¦______________________ ¦

¦                  ¦                       ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦                       ¦или                    ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Элементы          ¦Малые архитектурные    ¦Перечислить элементы   ¦

¦благоустройства   ¦формы _________        ¦благоустройства,       ¦

¦                  ¦(есть/нет), если есть, ¦находящиеся в          ¦

¦                  ¦перечислить ________   ¦неудовлетворительном   ¦

¦                  ¦Ограждения - ______ м. ¦состоянии.             ¦

¦                  ¦Скамейки - _______ шт. ¦Указать дефекты        ¦

¦                  ¦Столы - ________ шт.   ¦                       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Ливневая сеть     ¦Люки - ________ шт.    ¦Указать состояние ____ ¦

¦                  ¦Приемные колодцы -     ¦______________________ ¦

¦                  ¦____ шт.               ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦Ливневая канализация:  ¦или                    ¦

¦                  ¦Тип - ________________ ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦Материал - ___________ ¦если                   ¦

¦                  ¦Протяженность - ____ м ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

¦                  ¦                       ¦                       ¦

¦Иные строения     ¦1. _____________       ¦Указать состояние ____ ¦

¦                  ¦2. _____________       ¦______________________ ¦

¦                  ¦3. _____________       ¦(удовлетворительное    ¦

¦                  ¦                       ¦или                    ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное,  ¦

¦                  ¦                       ¦если                   ¦

¦                  ¦                       ¦неудовлетворительное - ¦

¦                  ¦                       ¦указать дефекты)       ¦

L------------------+-----------------------+------------------------

Управляющая организация                       Собственник

_______________/_________/           _______________/___________/

М.П.