Вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного по проведению первого этапа обследования молочных желез «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 — 40 лет

                                                           Образец

                                                   Лицевая сторона

  Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет

       (вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (наименование амбулаторно-поликлинического учреждения)

------------------------------------------------------------------

                             (адрес)

__________________________________________________________________

  (код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического

             учреждения, в котором заполнен вкладыш)

                    --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬

1. Дата заполнения: L--L-- L--L-- L--L--L--L--

2. Ф.И.О. пациента: ______________________________________________

                    --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬

3. Дата рождения:   L--L-- L--L-- L--L--L--L--

4. Место постоянного жительства __________________________________

5. Контактные телефоны: дом.: _______________ раб.: ______________

                                                   --¬         --¬

6. Разница "Рост/вес" (менее 110)             1 ДА L--   2 НЕТ L--

                                                   --¬         --¬

7. Возраст начала менструации до 13 лет       1 ДА L--   2 НЕТ L--

8. Гинекологические заболевания в анамнезе

(миома, полип матки, эндометриоз, кисты            --¬         --¬

яичников, дисфункция, бесплодие и пр.)        1 ДА L--   2 НЕТ L--

                                                   --¬         --¬

9. Отсутствие родов                           1 ДА L--   2 НЕТ L--

                                                   --¬         --¬

10. Первые роды в возрасте старше 30 лет      1 ДА L--   2 НЕТ L--

11. Отрицательные стрессовые ситуации

(смерть близких, серьезные проблемы в семье,       --¬         --¬

на работе и т.д.)                             1 ДА L--   2 НЕТ L--

12. Ушибы, мастит, операции на молочной            --¬         --¬

железе                                        1 ДА L--   2 НЕТ L--

13. Онкологические заболевания молочной            --¬         --¬

железы у матери, бабушки, сестры, тети        1 ДА L--   2 НЕТ L--

Оборотная сторона

Указания по заполнению вкладыша к медицинской

карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний

молочной железы у женщин 20 - 40 лет"

Заполнение вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет" (далее - вкладыш) осуществляется при каждом обращении в смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения (далее - кабинет) женщин в возрасте от 20 до 40 лет включительно.

Код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором заполнен вкладыш, указываются типографским способом в соответствии с регистрационными (уставными) документами амбулаторно-поликлинического учреждения.

Вкладыш заполняется самим пациентом, при необходимости - с помощью медицинского работника.

После заполнения вкладыш передается медицинскому работнику кабинета.

Хранение вкладыша осуществляется совместно с картой амбулаторного больного.

С целью создания банка данных по факторам риска заболеваний молочной железы у женщин в возрасте от 20 до 40 лет копия вкладыша для статистической обработки данных передается в территориальный онкологический диспансер в четвертом квартале текущего года.