Учетная карточка обучающегося, находящегося в социально опасном положении. Форма 2-ШУ

                   УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ОБУЧАЮЩЕГОСЯ,

           НАХОДЯЩЕГОСЯ В СОЦИАЛЬНО ОПАСНОМ ПОЛОЖЕНИИ

1. Государственное образовательное учреждение ____________________

__________________________________________________________________

2. Класс _________________________________________________________

3. Фамилия ______________ имя ____________ отчество ______________

4. Дата рождения ___________________ Место фактического проживания

(почтовый адрес) _________________________________________________

5. Место регистрации _____________________________________________

6. Социальный статус семьи: ______________________________________

                             (полноценная, многодетная, одинокая

                                 мать/отец, малообеспеченная,

                                          опекунская)

7. Сведения о родителях:

Мать: фамилия ___________ имя ___________ отчество _______________

Место работы _____________________________________________________

Отец: фамилия ___________ имя ___________ отчество _______________

Место работы _____________________________________________________

Опекун (попечитель): фамилия _______ имя ________ отчество _______

Место работы _____________________________________________________

8. В семье также проживают _______________________________________

                                  (братья, сестры, бабушка,

__________________________________________________________________

                          дедушка и т.д.)

9. Состоит на учете ______________________________________________

                       (ПДН ОВД, КДН, причины, дата постановки)

10. Основания и дата постановки на внутришкольный учет ___________

__________________________________________________________________

   (причины, по представлению, дата решения Совета профилактики)

11. Снят с внутришкольного учета _________________________________

                                   (основание, по представлению,

__________________________________________________________________

                 дата решения Совета профилактики)

              Краткая характеристика обучающегося

(Уровень  обученности,   сведения   о   причинах   постановки   на

внутришкольный  учет,  круг  общения,  характер  взаимоотношений в

семье,  со  сверстниками,  взрослыми, вредные  привычки, интересы,

увлечения и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заместитель директора по воспитательной (социальной) работе ______

Классный руководитель __________________________