Учетная карточка инспектора состава горного и металлургического надзора

                        УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ИНСПЕКТОРА

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Место работы ___________________________________________________________

                                  (территориальный орган,

___________________________________________________________________________

                                управление,

___________________________________________________________________________

                                  отдел)

    Должность _____________________________________________________________

    Классный чин __________________________________________________________

    Рабочий телефон _______________________________________________________

4. Образование ____________________________________________________________

    Квалификация __________________________________________________________

    Специальность по образованию __________________________________________

5. Ученая степень _________________________________________________________

    Ученое звание _________________________________________________________

6. Сведения об аттестации, повышении квалификации _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

-----------------------T------------------------T-------------------------¬

¦      Месяц, год      ¦Должность и место работы¦ Местонахождение (адрес) ¦

+-----------T----------+    (без сокращений)    ¦ предприятия, учреждения,¦

¦поступления¦увольнения¦                        ¦       организации       ¦

+-----------+----------+------------------------+-------------------------+

¦     1     ¦    2     ¦           3            ¦            4            ¦

+-----------+----------+------------------------+-------------------------+

+-----------+----------+------------------------+-------------------------+

+-----------+----------+------------------------+-------------------------+

L-----------+----------+------------------------+--------------------------

8. Сведения   о   поднадзорных   объектах   (предприятиях,   организациях),

закрепленных за инспектором

-------------T---------------T--------------------------T-----------------¬

¦  Название  ¦Местонахождение¦   Отраслевая специфика   ¦ Дата проверки,  ¦

¦предприятия,¦    (адрес)    ¦(уголь, руда, металлургия,¦акт (предписание)¦

¦организации ¦               ¦       охрана недр)       ¦       <*>       ¦

+------------+---------------+--------------------------+-----------------+

¦      1     ¦       2       ¦            3             ¦        4        ¦

+------------+---------------+--------------------------+-----------------+

+------------+---------------+--------------------------+-----------------+

+------------+---------------+--------------------------+-----------------+

L------------+---------------+--------------------------+------------------

--------------------------------

<*> Заполняется раз в квартал в соответствии с отчетностью.