Свидетельство о болезни по результатам медицинского освидетельствования (для авиационного персонала)

Штамп с наименованием

ВЛЭК ГА

                       СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

                              No. _____

"___"_____________ 200_ г. ВЛЭК ГА ___________________________________

____________________________________________________ освидетельствован

          (полное наименование ВЛЭК ГА)

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

                                        (полностью)

2. Год рождения ___________________ Место работы _____________________

3. Должность _____________________, тип воздушного судна _____________

4. Место постоянного жительства ______________________________________

______________________________________________________________________

5. С какого времени на летной работе ___ Общее летное время __________

6. Когда и какое учебное заведение окончил ___________________________

______________________________________________________________________

7. Дата предыдущего медицинского освидетельствования и заключение ВЛЭК

ГА ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Рост __________, масса тела ____, окружность груди ________________

9. Жалобы ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

10. Анамнез __________________________________________________________

                    (указать, при каких обстоятельствах и когда

                                 получена травма)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11. Перенесенные заболевания _________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

12. Находился на лечении, обследовании _______________________________

                                              (указать лечебные

______________________________________________________________________

                учреждения и время пребывания в них)

13. Применявшиеся лечебные мероприятия _______________________________

______________________________________________________________________

14.    Находился    на   санаторном   (реабилитационном)   лечении   в

межкомиссионный период _______________________________________________

______________________________________________________________________

              (указать где, когда и результаты лечения)

15. Находился на больничном листе в межкомиссионный период ___________

______________________________________________________________________

   (указать, по поводу какого заболевания или травмы и число дней)

16. Данные объективного обследования (по всем органам и системам) ____

______________________________________________________________________

17.     Результаты     специальных     исследований    (лабораторного,

рентгенологического, ЭКГ и др.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

18. Диагноз (на русском языке) _______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

19. Медицинское заключение ВЛЭК ГА:

    На основании статьи ________, графы _________ Требований

    ФАП МО ГА-2002 ___________________________________________________

______________________________________________________________________

         (полностью указать медицинское заключение ВЛЭК ГА)

20. Лечебно - профилактические и другие рекомендации ВЛЭК ГА _________

______________________________________________________________________

21. Цель направления в ЦВЛЭК ГА ______________________________________

______________________________________________________________________

Приложение: медицинская документация

Председатель ВЛЭК ГА                                __________________

                                                        (подпись)

             М.П.

Дата направления в ЦВЛЭК ГА "___"______________ 200_ г.

Заключение ЦВЛЭК ГА: _________________________________________________

______________________________________________________________________

Рекомендации:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

"___"_____________ 200_ г.

Председатель ЦВЛЭК ГА                               __________________

                                                        (подпись)

М.П.