Свидетельство о болезни на авиационный персонал, признанный негодным к летной работе (парашютным прыжкам, работе) или при восстановлении на летную работу (к парашютным прыжкам, работе руководителем полетов) лиц, признанных ранее негодными по состоянию здоровья, а также на летчиков-испытателей, штурманов-испытателей, признанных впервые ограниченно годными к летной работе или при снятии ограничения к летной работе ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)

Приложение N 10 к Правилам "Врачебно-летная экспертиза авиационного персонала экспериментальной авиации (ФАП ВЛЭ ЭА - 2003)"

(образец)

Угловой штамп с наименованием

ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)

               СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____ <*>

"__" ________________ 20__ г. врачебно-летной экспертной комиссией

__________________________________________________ по распоряжению

       (указать полное наименование ВЛЭК ЭА)

________________________________________________ освидетельствован

       (указать должностное лицо, дату,

               номер документа)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

                                        (полностью)

2. Год рождения ______________ 3. Место работы ___________________

4. Когда и какое учебное заведение закончил ______________________

__________________________________________________________________

5. Должность _____________________________________________________

6. С какого времени на летной работе ____, общее летное время ____

7. Дата  предыдущего  медицинского  освидетельствования  _______ и

медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) _____________

__________________________________________________________________

8. Место жительства ______________________________________________

__________________________________________________________________

9. Рост ____, масса тела _______, окружность груди _______________

10. Жалобы _______________________________________________________

11. Анамнез ______________________________________________________

                  (указать когда возникло заболевание, когда

                         и при каких обстоятельствах

__________________________________________________________________

          получена травма, влияние болезни на исполнение

                     служебных обязанностей,

__________________________________________________________________

               проведенные лечебно-оздоровительные

                 (реабилитационные) мероприятия

__________________________________________________________________

          и их эффективность, количество дней временной

                    нетрудоспособности и др.)

12. Находился на обследовании и лечении __________________________

                                           (указать медицинские

__________________________________________________________________

              учреждения и время пребывания в них)

13. Данные объективного обследования (по всем органам и системам)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Результаты     специальных     исследований     (лабораторных,

рентгенологических, ЭКГ, инструментальных и др.) _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Диагноз ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК

ЭА):

по статье ___ графе ___ Требований  (приложение  N  3  к  ФАП  ВЛЭ

ЭА-2003)

__________________________________________________________________

           (указать медицинское экспертное заключение,

                      вынесенное в отношении

__________________________________________________________________

                    авиационного персонала ЭА

                летно-испытательных подразделений

__________________________________________________________________

                   авиационных организаций ЭА)

__________________________________________________________________

и по  статье  ___  графе  ___  Требований  (приложение N 3 ФАП ВЛЭ

ЭА-2003)

__________________________________________________________________

           (указать медицинское экспертное заключение,

                     вынесенное в отношении

__________________________________________________________________

      линейных пилотов (самолетов и вертолетов), штурманов,

                  бортинженеров, бортмехаников,

__________________________________________________________________

          бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников

                   авиационных организаций ЭА)

17. Лечебно-оздоровительные (реабилитационные)  рекомендации  ВЛЭК

ЭА (ЦВЛЭК ЭА) ____________________________________________________

    Председатель комиссии _________________

                              (подпись)

         М.П.                              _______________________

                                             (фамилия, инициалы)

    Секретарь комиссии ________________

                          (подпись)

                                           _______________________

                                             (фамилия, инициалы)

Заключение ЦВЛЭК ЭА ______________________________________________

                          (об утверждении или неутверждении

                               Свидетельства о болезни)

__________________________________________________________________

Председатель комиссии _______________

                         (подпись)

         М.П.                              _______________________

                                             (фамилия, инициалы)

--------------------------------

<*> Номер Свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым сведения об освидетельствованном записаны в книге протоколов заседаний врачебно-летной экспертной комиссии.