Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой. Форма N 34

      --------------------------------------------------------¬

      ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦

      +-------------------------------------------------------+

      ¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦

      L--------------------------------------------------------

 ------------------------------------------------------------------¬

 ¦  Нарушение порядка представления статистической информации, а   ¦

 ¦  равно представление недостоверной статистической информации    ¦

 ¦  влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса    ¦

 ¦  Российской Федерации об административных правонарушениях от    ¦

 ¦     30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статей 3 Закона Российской     ¦

 ¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦

 ¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦

 L------------------------------------------------------------------

           ---------------------------------------------¬

           ¦      СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ,     ¦

           ¦ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ,¦

           ¦  ГРИБКОВЫМИ КОЖНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ И ЧЕСОТКОЙ   ¦

           ¦                 за 20__ г.                 ¦

           L---------------------------------------------

-----------------------------T---------¬        -------------¬

¦       Представляют:        ¦Сроки    ¦        ¦Ф орма N 34 ¦

¦                            ¦представ-¦        L-------------

¦                            ¦ления    ¦

+----------------------------+---------+           Утверждена

¦кожно-венерологические дис- ¦5 января ¦         Постановлением

¦пансеры (институты, имеющие ¦         ¦       Госкомстата России

¦диспансерные отделения),    ¦         ¦  от 7 октября 2003 г. N 175

¦больницы, поликлиники, име- ¦         ¦

¦ющие кожно-венерологические ¦         ¦          --------¬

¦кабинеты (отделения), жен-  ¦         ¦          ¦Годовая¦

¦ские консультации, урологи- ¦         ¦          L--------

¦ческие кабинеты:            ¦         ¦

¦- центральной районной (го- ¦         ¦

¦родской) больнице           ¦         ¦

¦(рай(гор)здравотделу)       ¦         ¦

¦центральная районная (го-   ¦в уста-  ¦

¦родская) больница           ¦новленные¦

¦(рай(гор)здравотдел):       ¦сроки    ¦

¦- органу управления здраво- ¦         ¦

¦охранением республики, края,¦         ¦

¦области, автономного округа,¦         ¦

¦города федерального значения¦         ¦

¦органы управления здравоох- ¦в уста-  ¦

¦ранением республики, края,  ¦новленные¦

¦области, автономного округа,¦Минздра- ¦

¦города федерального значе-  ¦вом Рос- ¦

¦ния:                        ¦сии сроки¦

¦- органу государственной    ¦         ¦

¦статистики по месту, уста-  ¦         ¦

¦новленному территориальным  ¦         ¦

¦органом Госкомстата России в¦         ¦

¦республике, крае, области,  ¦         ¦

¦городе федерального значе-  ¦         ¦

¦ния;                        ¦         ¦

¦- Минздраву России          ¦         ¦

¦Минздрав России -           ¦25 марта ¦

¦Госкомстату России          ¦         ¦

L----------------------------+----------

---------------------------------------------------------------------¬

¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦

+--------------------------------------------------------------------+

¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦

+-------T------------------------------------------------------------+

¦  Код  ¦                           Код                              ¦

¦ формы +----------T--------T------T------T--------------T-----------+

¦по ОКУД¦отчитываю-¦вида    ¦отрас-¦терри-¦министерства  ¦           ¦

¦       ¦щейся ор- ¦деятель-¦ли по ¦тории ¦(ведомства),  ¦           ¦

¦       ¦ганизации ¦ности по¦ОКОНХ ¦по    ¦органа управ- ¦           ¦

¦       ¦по ОКПО   ¦ОКВЭД   ¦      ¦ОКАТО ¦ления по ОКОГУ¦           ¦

+-------+----------+--------+------+------+--------------+-----------+

¦   1   ¦    2     ¦   3    ¦  4   ¦  5   ¦      6       ¦     7     ¦

+-------+----------+--------+------+------+--------------+-----------+

¦0609366¦          ¦        ¦      ¦      ¦              ¦           ¦

L-------+----------+--------+------+------+--------------+------------

                      Сведения о заболеваниях,

             передаваемых преимущественно половым путем

                     и заразных кожных болезнях

              1. Контингенты больных данного учреждения

(2100)                                      Код по ОКЕИ: человек - 792

---------------T-----T----------------T------T----------------------T-----¬

¦ Наименование ¦N    ¦  Код по МКБ X  ¦Сос-  ¦    Взято на учет     ¦Сос- ¦

¦ показателей  ¦стро-¦   пересмотра   ¦тоит  ¦   в отчетном году    ¦тоит ¦

¦              ¦ки   ¦                ¦боль- +-------------T--------+боль-¦

¦              ¦     ¦                ¦ных на¦   с вновь   ¦число   ¦ных  ¦

¦              ¦     ¦                ¦начало¦установленным¦больных,¦на   ¦

¦              ¦     ¦                ¦отчет-¦  диагнозом  ¦передан-¦конец¦

¦              ¦     ¦                ¦ного  +----T--------+ных из  ¦от-  ¦

¦              ¦     ¦                ¦года  ¦все-¦в том   ¦других  ¦чет- ¦

¦              ¦     ¦                ¦      ¦го  ¦числе   ¦ЛПУ     ¦ного ¦

¦              ¦     ¦                ¦      ¦    ¦выявлено¦и ранее ¦года ¦

¦              ¦     ¦                ¦      ¦    ¦в каби- ¦состояв-¦     ¦

¦              ¦     ¦                ¦      ¦    ¦нете    ¦ших на  ¦     ¦

¦              ¦     ¦                ¦      ¦    ¦аноним- ¦учете   ¦     ¦

¦              ¦     ¦                ¦      ¦    ¦ного    ¦данного ¦     ¦

¦              ¦     ¦                ¦      ¦    ¦обследо-¦учреж-  ¦     ¦

¦              ¦     ¦                ¦      ¦    ¦вания и ¦дения   ¦     ¦

¦              ¦     ¦                ¦      ¦    ¦лечения ¦        ¦     ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦       1      ¦  2  ¦       3        ¦   4  ¦ 5  ¦    6   ¦   7    ¦  8  ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦Сифилис -     ¦(04/ ¦А50 - А53       ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

¦все формы     ¦01)  ¦                ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦ из них:      ¦     ¦                ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

¦ первичный    ¦02   ¦А51.0 - А51.2   ¦      ¦    ¦        ¦   X    ¦  X  ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦ вторичный    ¦03   ¦А51.3, 4        ¦      ¦    ¦        ¦   X    ¦  X  ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦ ранний       ¦04   ¦А51.5, 9        ¦      ¦    ¦        ¦   X    ¦  X  ¦

¦ скрытый      ¦     ¦                ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦ прочие формы ¦05   ¦А50.0 - 7;      ¦      ¦    ¦        ¦   X    ¦  X  ¦

¦ сифилиса     ¦     ¦А52.0 - 3, 7, 8;¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

¦              ¦     ¦А-53.0          ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦Гонорея       ¦06   ¦А54             ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦ в том числе  ¦07   ¦А54.1, 2, 8, 9  ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

¦ осложненная  ¦     ¦                ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦Трихомоноз    ¦08   ¦А59.0 - А59.8   ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦Хламидиоз     ¦09   ¦А56             ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦ в том числе  ¦10   ¦А56.1           ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

¦ органов      ¦     ¦                ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

¦ малого таза  ¦     ¦                ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

¦ и других     ¦     ¦                ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

¦ мочеполовых  ¦     ¦                ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

¦ органов      ¦     ¦                ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦Герпес        ¦11   ¦А60             ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

¦урогенитальный¦     ¦                ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦Аногенитальные¦12   ¦А63.0           ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

¦(венерические)¦     ¦                ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

¦бородавки     ¦     ¦                ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦Микроспория   ¦13   ¦В35 часть       ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦Трихофития    ¦14   ¦В35 часть       ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

+--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+-----+

¦Чесотка       ¦15   ¦В86             ¦      ¦    ¦        ¦        ¦     ¦

L--------------+-----+----------------+------+----+--------+--------+------

     (2101)  Из  числа  больных с вновь установленным диагнозом прочих

форм сифилиса (стр. 5, гр. 5) - больных сифилисом: ранним врожденным с

симптомами  (активным)  (А50.0)  1 ____;   ранним  врожденным  скрытым

(А50.1,  2) 2 _____;  поздним врожденным (А50.3 - 7) 3 _____,  поздним

сифилисом:  сердечно-сосудистой  системы (А52.0) 4 ____;  нейросифилис

(А52.1,  2, 3) 5 _____, другими формами позднего сифилиса с симптомами

(А52.7) 6 _____, поздним скрытым (А52.8) 7 _____, скрытым неуточненным

(53.0) 8 _____.

     Из  числа  взятых  на  учет  в КАОЛ (стр.  01,  гр.  6) пролечено

больных: сифилисом 9 ____, гонореей 10 ____, хламидиозом 11 ____.

     Из числа вновь взятых на учет больных сифилисом (стр.  01, гр. 5)

взято в связи с реинфекцией 12 _____.

     (2102)  Снято  с учета  в отчетном году больных сифилисом всего 1

_____,  в  том  числе:  по  окончании  лечения  и наблюдения  2 _____,

неразысканных   3 _____,   из  них  не  закончивших  лечение  4 _____,

переведенных  под  наблюдение  других  учреждений  5 _____,  умерших 6

_____,   из   них   от  данного  заболевания  7 _____,   в  том  числе

новорожденных (из п. 7) 8 _____.

     (2003)  Из  числа  взятых на учет с вновь установленным диагнозом

пролечено:  больных сифилисом 1 _____, гонореей 2 _____, хламидиозом 3

_____.

      2. Выявлено больных с ИППП и заразными кожными болезнями

(2200)                                      Код по ОКЕИ: человек - 792

---------------T-----T-------------------------------------------------------------------------------------¬

¦ Наименование ¦N    ¦ Из числа больных, взятых на учет с вновь установленным диагнозом (гр. 5, таблица 1) ¦

¦ показателей  ¦стро-+------------------T------------------------------------------------------------------+

¦              ¦ки   ¦    обратились    ¦         выявлено активно специалистами различных профилей        ¦

¦              ¦     ¦ самостоятельно с +---------------------------------T----------T---------------------+

¦              ¦     ¦целью обследования¦  в амбулаторно-поликлинических  ¦в стацио- ¦   при медицинских   ¦

¦              ¦     ¦на ИППП и заразные¦           учреждениях           ¦нарах всех¦       осмотрах      ¦

¦              ¦     ¦ кожные болезни во¦                                 ¦профилей  ¦                     ¦

¦              ¦     ¦     все ЛПУ      +----------------------T----------+----T-----+----T-----T-----T----+

¦              ¦     ¦                  ¦кожно-венерологических¦других ЛПУ¦все-¦в том¦пе- ¦при  ¦при  ¦про-¦

¦              ¦     +-----T------------+----T-----T-----T-----+----T-----+го  ¦числе¦рио-¦по-  ¦об-  ¦чих ¦

¦              ¦     ¦всего¦в том числе ¦все-¦ин-  ¦кон- ¦из   ¦все-¦в том¦    ¦аку- ¦ди- ¦ступ-¦сле- ¦мед-¦

¦              ¦     ¦     +------T-----+го  ¦тер- ¦такты¦них  ¦го  ¦числе¦    ¦шера-¦чес-¦лении¦дова-¦ос- ¦

¦              ¦     ¦     ¦в КВУ ¦из   ¦    ¦кур. ¦боль-¦по   ¦    ¦аку- ¦    ¦ми-  ¦ких ¦на   ¦нии  ¦мот-¦

¦              ¦     ¦     ¦      ¦них  ¦    ¦забо-¦ных  ¦по-  ¦    ¦шера-¦    ¦гине-¦    ¦рабо-¦доно-¦рах ¦

¦              ¦     ¦     ¦      ¦по   ¦    ¦лева-¦     ¦руч. ¦    ¦ми-  ¦    ¦коло-¦    ¦ту   ¦ров  ¦    ¦

¦              ¦     ¦     ¦      ¦кон- ¦    ¦ний  ¦     ¦дру- ¦    ¦гине-¦    ¦гами ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

¦              ¦     ¦     ¦      ¦такту¦    ¦     ¦     ¦гих  ¦    ¦коло-¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

¦              ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦уч-  ¦    ¦гами ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

¦              ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦реж- ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

¦              ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦дений¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+

¦       1      ¦  2  ¦  3  ¦  4   ¦  5  ¦  6 ¦  7  ¦  8  ¦  9  ¦ 10 ¦ 11  ¦ 12 ¦ 13  ¦ 14 ¦ 15  ¦ 16  ¦ 17 ¦

+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+

¦Сифилис -     ¦  01 ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

¦все формы     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+

¦ из них:      ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

¦ первичный    ¦  02 ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+

¦ вторичный    ¦  03 ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+

¦ ранний       ¦  04 ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

¦ скрытый      ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+

¦Прочие формы  ¦  05 ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

¦сифилиса      ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+

¦Гонорея       ¦  06 ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦  X  ¦    ¦

+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+

¦ в том числе  ¦  07 ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦  X  ¦    ¦

¦ осложненная  ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+

¦Трихомононаз  ¦  08 ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦  X  ¦    ¦

+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+

¦Хламидиоз     ¦  09 ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦  X  ¦    ¦

+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+

¦Герпес        ¦  10 ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦  X  ¦    ¦

¦урогенитальный¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+

¦Аногенит.     ¦  11 ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦  X  ¦    ¦

¦(вен.)        ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

¦бородавки     ¦     ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦

+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+

¦Микроспория   ¦  12 ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦  X  ¦    ¦  X  ¦    ¦     ¦  X  ¦    ¦

+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+

¦Трихофития    ¦  13 ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦  X  ¦    ¦  X  ¦    ¦     ¦  X  ¦    ¦

+--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+----+

¦Чесотка       ¦  14 ¦     ¦      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦  X  ¦    ¦

L--------------+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----+-----

     (2201)     Из     числа     больных    сифилисом    выявлено    в

амбулаторно-поликлинических  учреждениях  разных  профилей  (гр.   9):

урологами   1 ______,   педиатрами  2 ______,   наркологами  3 ______,

неврологами  4 ______,  СПИД-центров  5 ______,  прочими специалистами

(кроме акушер.-гинек.) 6 ______.

     (2202) Из числа больных сифилисом,  выявленных в стационарах всех

профилей  (гр.  11),  выявлено  на  койках:  терапевтических 1 ______,

педиатрических 2 ______,  наркологических 3 ______,  неврологических 4

______,  фтизиатрических 5 ______,  дермато-венерологических 6 ______,

прочих (кроме акушер.-гинек.) 7 ______.

     Из числа выявленных на акушерско-гинекологических койках (гр. 12)

выявлено в роддоме 8 _____.

     (2203)  Число  беременных с вновь усыновленным диагнозом сифилиса

всего  1 ______,  в  т.ч.  выявленным до 28 недель 2 ______,  после 28

недель 3 ______, во время родов 4 ______.

     (2204)  В отчетном  году  закончили  беременность (из 2203 п.  1)

родами  1 ______  ,  в т.ч.  преждевременными 2 ______,  искусственным

прерыванием  беременности  3 ______,  в  т.ч.  до  12 недель 4 ______,

самопроизвольным  абортом  5 ______,  в  т.ч.  срок  13  - 27 недель 6

______.

     (2205)  Число  родивших,  взятых  на  учет с диагнозом сифилиса в

отчетном  и предыдущем  году,  1 _____,  из них не получили лечение до

родов  2 ______,  в  том  числе не состояли на учете по беременности 3

______.

     (2206)  Из  числа родивших (2205 п.  1) сифилис выявлен впервые в

женской консультации (при наблюдении по беременности) 1 ______,  в КВД

2 ______, в др. ЛПУ (вкл. р/д) 3 ______.

     (2207)  Из  числа  родивших  (2205  п.  1)  сифилис  выявлен:  до

беременности  1 ______,  во  время  беременности  2 ______,  в родах 3

______.

     (2208) Число детей,  родившихся в отчетном году от женщин, взятых

на учет с диагнозом сифилис в отчетном и предыдущем годах (2205 п. 1),

1 ______,  в т.ч.  мертворожденных 2 ______.  Из числа мертворожденных

сифилис подтвержден морфологически 3 ______.

     (2209)  Из числа детей с ранним врожденным сифилисом (2101 п.  1)

родились   от   матерей   с  диагнозом   сифилиса,   установленным  до

беременности,  1  ______,  в I триместре беременности 2 ______,  во II

триместре 3 ______,  в III триместре 4 ______, во время родов 5 _____,

вскоре  после  родов  6 _____.  Из  них  (п.  1  - 6)  от матерей,  не

получивших лечение до родов, 7 ______.

        3. Обследование членов семей и контактов заболевших,

                  взятых на учет данным учреждением

(2300)                                      Код по ОКЕИ: человек - 792

----------------------T-----T----------------------------------------¬

¦     Наименование    ¦N    ¦          Число контактов заболевших    ¦

¦     показателей     ¦стро-+----T------------T----------------------+

¦                     ¦ки   ¦под-¦обследовано ¦выявлено больных и    ¦

¦                     ¦     ¦ле- +-----T------+привлечено к лечению  ¦

¦                     ¦     ¦жало¦всего¦в том +----T------T----------+

¦                     ¦     ¦об- ¦     ¦числе ¦все-¦из них¦  число   ¦

¦                     ¦     ¦сле-¦     ¦бывших¦го  ¦бывших¦ больных, ¦

¦                     ¦     ¦до- ¦     ¦в по- ¦    ¦в по- ¦выявленных¦

¦                     ¦     ¦ва- ¦     ¦ловом ¦    ¦ловом ¦    по    ¦

¦                     ¦     ¦нию ¦     ¦кон-  ¦    ¦кон-  ¦поручениям¦

¦                     ¦     ¦    ¦     ¦такте ¦    ¦такте ¦ данного  ¦

¦                     ¦     ¦    ¦     ¦(из   ¦    ¦      ¦учреждения¦

¦                     ¦     ¦    ¦     ¦гр. 4)¦    ¦      ¦(из гр. 6)¦

+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+

¦          1          ¦  2  ¦ 3  ¦ 4   ¦  5   ¦ 6  ¦  7   ¦    8     ¦

+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+

¦Сифилис - все формы  ¦ 01  ¦    ¦     ¦      ¦    ¦      ¦          ¦

+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+

¦ из них:             ¦     ¦    ¦     ¦      ¦    ¦      ¦          ¦

¦ первичный           ¦ 02  ¦    ¦     ¦      ¦    ¦      ¦          ¦

+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+

¦ вторичный           ¦ 03  ¦    ¦     ¦      ¦    ¦      ¦          ¦

+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+

¦ ранний скрытый      ¦ 04  ¦    ¦     ¦      ¦    ¦      ¦          ¦

+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+

¦Прочие формы сифилиса¦ 05  ¦    ¦     ¦      ¦    ¦      ¦          ¦

+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+

¦Гонорея              ¦ 06  ¦    ¦     ¦      ¦    ¦      ¦          ¦

+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+

¦ в том числе         ¦ 07  ¦    ¦     ¦      ¦    ¦      ¦          ¦

¦ осложненная         ¦     ¦    ¦     ¦      ¦    ¦      ¦          ¦

+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+

¦Трихомоноз           ¦ 08  ¦    ¦     ¦      ¦    ¦      ¦          ¦

+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+

¦Хламидиоз            ¦ 09  ¦    ¦     ¦      ¦    ¦      ¦          ¦

+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+

¦Герпес урогенитальный¦ 10  ¦    ¦     ¦      ¦    ¦      ¦          ¦

+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+

¦Аногенитальные (вене-¦ 11  ¦    ¦     ¦      ¦    ¦      ¦          ¦

¦рические) бородавки  ¦     ¦    ¦     ¦      ¦    ¦      ¦          ¦

+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+

¦Микроспория          ¦ 12  ¦    ¦     ¦  X   ¦    ¦      ¦    X     ¦

+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+

¦Трихофития           ¦ 13  ¦    ¦     ¦  X   ¦    ¦      ¦    X     ¦

+---------------------+-----+----+-----+------+----+------+----------+

¦Чесотка              ¦ 14  ¦    ¦     ¦  X   ¦    ¦      ¦    X     ¦

L---------------------+-----+----+-----+------+----+------+-----------

Руководитель

организации     ______________________      ______________________

                      (Ф.И.О.)                     (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ________________  _______________  ____________

                     (должность)        (Ф.И.О.)        (подпись)

                   __________________   "___"___________ 20__ года

                   (номер контактного     (дата составления

                        телефона)             документа)