Сведения кредитных организаций о начале (завершении) эмиссии и (или) эквайринга платежных карт

                                             Банковская отчетность

              ---------------T-----------------------------------¬

              ¦Код территории¦Код кредитной организации (филиала)¦

              ¦   по ОКАТО   +-------T--------T-------T----------+

              ¦              ¦по ОКПО¦основной¦регист-¦   БИК    ¦

              ¦              ¦       ¦государ-¦рацион-¦          ¦

              ¦              ¦       ¦ственный¦ный но-¦          ¦

              ¦              ¦       ¦регист- ¦мер    ¦          ¦

              ¦              ¦       ¦рацион- ¦(/по-  ¦          ¦

              ¦              ¦       ¦ный но- ¦рядко- ¦          ¦

              ¦              ¦       ¦мер     ¦вый но-¦          ¦

              ¦              ¦       ¦        ¦мер)   ¦          ¦

              +--------------+-------+--------+-------+----------+

              ¦              ¦       ¦        ¦       ¦          ¦

              L--------------+-------+--------+-------+-----------

            СВЕДЕНИЯ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ О НАЧАЛЕ

            (ЗАВЕРШЕНИИ) ЭМИССИИ И (ИЛИ) ЭКВАЙРИНГА

                         ПЛАТЕЖНЫХ КАРТ

Наименование кредитной организации ________________________

Почтовый адрес ____________________________________________

                                                 Код формы 0409255

                                            На нерегулярной основе

-------T------T--------T-----------------T--------T------T----T-------T----------------------T--------------T------------------¬

¦Номер ¦Дата  ¦Вид дея-¦Платежная система¦Начало  ¦Завер-¦Тип ¦Статус ¦Расчетная организация ¦  Вид карты   ¦Совмещена с другой¦

¦строки¦форми-¦тельнос-¦с использованием ¦дея-    ¦шение ¦пла-¦кредит-¦                      ¦              ¦платежной системой¦

¦      ¦рова- ¦ти кре- ¦      карт       ¦тельнос-¦дея-  ¦теж-¦ной ор-+-------T------T-------+------T-------+-------T----------+

¦      ¦ния   ¦дитной  +--------T--------+ти      ¦тель- ¦ной ¦ганиза-¦статус ¦код   ¦наиме- ¦услов-¦наиме- ¦услов- ¦наименова-¦

¦      ¦строки¦органи- ¦условный¦наимено-¦        ¦ности ¦сис-¦ции    ¦расчет-¦рас-  ¦нование¦ный   ¦нование¦ный код¦ние       ¦

¦      ¦      ¦зации   ¦  код   ¦вание   ¦        ¦      ¦темы¦в пла- ¦ной ор-¦четной¦       ¦код   ¦       ¦       ¦          ¦

¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦    ¦тежной ¦ганиза-¦орга- ¦       ¦      ¦       ¦       ¦          ¦

¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦    ¦системе¦ции    ¦низа- ¦       ¦      ¦       ¦       ¦          ¦

¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦ции   ¦       ¦      ¦       ¦       ¦          ¦

+------+------+--------+--------+--------+--------+------+----+-------+-------+------+-------+------+-------+-------+----------+

¦  1   ¦  2   ¦   3    ¦   4    ¦   5    ¦   6    ¦  7   ¦  8 ¦   9   ¦   10  ¦  11  ¦  12   ¦  13  ¦  14   ¦   15  ¦    16    ¦

+------+------+--------+--------+--------+--------+------+----+-------+-------+------+-------+------+-------+-------+----------+

¦      ¦      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦      ¦    ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦       ¦       ¦          ¦

L------+------+--------+--------+--------+--------+------+----+-------+-------+------+-------+------+-------+-------+-----------

Руководитель                                    (Ф.И.О.)

Исполнитель                                     (Ф.И.О.)

Телефон:

"__" ________ ____ г.