Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов по проведению дополнительной диспансеризации у работающих граждан (образец)

(образец)

                                 Сведения

        ___________________________________________________________

            (наименование территориального фонда обязательного

                         медицинского страхования)

        для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов

          по проведению дополнительной диспансеризации работающих

                            граждан в 200_ году

--------------T------------T------------T---------------T------------T-------T---------------T-----------------¬

¦Наименование ¦Численность ¦Норматив за-¦Расчетная сумма¦Выделено    ¦Прочие ¦Остаток неис-  ¦Сумма субсидии на¦

¦ показателей ¦граждан, в  ¦трат на про-¦  субсидии на  ¦субсидий на ¦поступ-¦пользованных   ¦завершение расче-¦

¦             ¦отношении   ¦ведение до- ¦  проведение   ¦проведение  ¦ления в¦средств ТФОМС  ¦тов за проведен- ¦

¦             ¦которых про-¦полнительной¦дополнительной ¦дополнитель-¦200_   ¦на проведение  ¦ную дополнитель- ¦

¦             ¦ведена до-  ¦диспансери- ¦диспансеризации¦ной диспан- ¦году   ¦дополнительной ¦ную диспансериза-¦

¦             ¦полнительная¦зации одного¦  работающих   ¦серизации   ¦(руб.) ¦диспансеризации¦цию работающих   ¦

¦             ¦диспансери- ¦работающего ¦   граждан в   ¦работающих  ¦       ¦работающих     ¦граждан в 200_   ¦

¦             ¦зация в     ¦гражданина  ¦   200_ году   ¦граждан в   ¦       ¦граждан на дату¦году (руб.) (гр. ¦

¦             ¦200_ году   ¦(руб.) <**> ¦(руб.) (гр. 2 x¦200_ году   ¦       ¦подачи сведений¦4 - гр. 5 - гр.  ¦

¦             ¦(чел.) <*>  ¦            ¦    гр. 3)     ¦(руб.)      ¦       ¦(руб.)         ¦6)               ¦

+-------------+------------+------------+---------------+------------+-------+---------------+-----------------+

¦      1      ¦     2      ¦     3      ¦       4       ¦     5      ¦   6   ¦       7       ¦        8        ¦

+-------------+------------+------------+---------------+------------+-------+---------------+-----------------+

¦Расходы на   ¦            ¦            ¦               ¦            ¦       ¦               ¦                 ¦

¦проведение   ¦            ¦            ¦               ¦            ¦       ¦               ¦                 ¦

¦дополнитель- ¦            ¦            ¦               ¦            ¦       ¦               ¦                 ¦

¦ной диспансе-¦            ¦            ¦               ¦            ¦       ¦               ¦                 ¦

¦ризации рабо-¦            ¦            ¦               ¦            ¦       ¦               ¦                 ¦

¦тающих граж- ¦            ¦            ¦               ¦            ¦       ¦               ¦                 ¦

¦дан          ¦            ¦            ¦               ¦            ¦       ¦               ¦                 ¦

L-------------+------------+------------+---------------+------------+-------+---------------+------------------

    Исполнительный директор ТФОМС             (подпись)

    Главный бухгалтер ТФОМС                   (подпись)

    М.П.

--------------------------------

<*> Указывается численность граждан, в отношении которых проведена диспансеризация соответственно в 2008 и 2009 годах, установленная нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации соответственно на 2008 и на 2009 годы, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утверждаемым Минздравсоцразвития России.

<**> Утверждается Минздравсоцразвития России.