Справка, удостоверяющая родственное отношение к погибшему военнослужащему, выданная для предоставления санаторно-курортного лечения

        Угловой штамп

    военного комиссариата

                             Справка

    Выдана ______________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

супруге (супругу), отцу, матери военнослужащего __________________

__________________________________________________________________

                        (воинское звание,

_________________________________________________________________,

             фамилия, имя, отчество военнослужащего)

погибшего  (пропавшего   без   вести)  при   выполнении  задач  на

территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации в связи

с  выполнением  служебных  обязанностей  после  1 августа 1999 г.;

погибшего  при  исполнении  обязанностей военной службы на атомном

подводном     крейсере    "Курск"    (необходимое    подчеркнуть),

проживающей(ему) по адресу: ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Справка  выдана  для представления в военный санаторий или дом

отдыха.

                      Военный комиссар ___________________________

                                            (административно-

                                             территориальная

                                                 единица)

    М.П.

                                       ___________________________

                                            (подпись, инициал

                                             имени, фамилия)

                      Начальник отделения социального

                      и пенсионного обеспечения __________________

                                                (подпись, инициал,

                                                     фамилия)