Справка с анкетными данными на кандидата для назначения членом избирательной комиссии

                             СПРАВКА

------------------------------------------------------------------

                     (Фамилия, имя, отчество)

Место работы, службы

--------------------------T---------------------------------------

Дата рождения             ¦Место рождения

--------------------------+---------------------------------------

Образование               ¦Окончил (когда, что)

--------------------------+---------------------------------------

Специальность по образованию

-----------------------------------------T------------------------

Номер и серия паспорта, когда и кем выдан¦Имеет ли награды (какие)

-----------------------------------------+------------------------

Ученая степень, звание

------------------------------------------------------------------

Наличие опыта работы в избирательных комиссиях

(когда, в каких комиссиях)

------------------------------------------------------------------

Адрес места жительства   (адрес  постоянного  места  жительства  -

почтовый индекс,  город, район, поселок, село, улица, дом, корпус,

квартира),  контактный  телефон   (при  необходимости  указывается

телефонный код)

------------------------------------------------------------------

                         РАБОТА В ПРОШЛОМ

------------------T------------------------------T---------------¬

¦   Месяц и год   ¦   Место работы, должность    ¦Местонахождение¦

¦                 ¦                              ¦  учреждения,  ¦

+-----------T-----+                              ¦  организации, ¦

¦Поступления¦Ухода¦                              ¦  предприятия  ¦

L-----------+-----+------------------------------+----------------

                                Дата, подпись уполномоченного лица