Справка руководителя, начальника органа безопасности об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном лице

Наименование органа                                 В страховую организацию

безопасности

                                  СПРАВКА

     Сообщаю, что ________________________________________________________,

                         (воинское звание, фамилия, имя и отчество)

проходивший(ая)   военную   службу   (военные сборы) в органах безопасности

с "__" ____________ ____ г., погиб(ла), умер(ла) "__" _____________ ____ г.

вследствие    увечья   (ранения,   травмы,   контузии)   или    заболевания

__________________________________________________________________________,

                       (указывается вид и характер)

полученных в период прохождения военной службы (военных сборов).

Гибель (смерть) наступила: ________________________________________________

                            (указываются подробные обстоятельства и причины

___________________________________________________________________________

         гибели (смерти) по материалам служебного разбирательства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    1. В личном деле, иных учетно-послужных документах ____________________

                                                       (фамилия и инициалы)

значатся члены семьи:

супруга (супруг): ________________________________________________________,

                                 (фамилия, имя и отчество)

проживающая(ий) ___________________________________________________________

                                   (почтовый адрес)

дети: ____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество и дата рождения)

проживающие _______________________________________________________________

                                   (почтовый адрес)

мать: ____________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя и отчество)

проживающая _______________________________________________________________

                                   (почтовый адрес)

отец: ____________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя и отчество)

проживающий _______________________________________________________________

                                   (почтовый адрес)

    2. Оклад месячного денежного содержания _______________________________

                                                 (фамилия и инициалы)

на день оформления справки составляет:

а) оклад по воинской должности: ___________________________________________

                                        (сумма цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию: _____________________________________________

                                       (сумма цифрами и прописью)

    3. Исключен(а) из списков личного состава с "__" ______________ ____ г.

приказом __________________________________________________________________

                          (наименование органа безопасности)

от "__" ___________ ____ г. N ___________.

    Справка  выдана  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в

соответствии с Федеральным законом.

Руководитель (начальник)

органа безопасности                   ___________  ________________________

                                       (подпись)     (фамилия и инициалы)

Начальник финансово-

экономического подразделения          ___________  ________________________

                                       (подпись)     (фамилия и инициалы)

М.П.

Примечание.

В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели (пункт 4 статьи 2 Федерального закона).