Справка-пропуск на вынос личных вещей и продуктов на промышленных предприятиях и других объектах Министерства морского флота СССР

                             КП военизированной охраны ___________

                             _______________________________ порта

                     СПРАВКА-ПРОПУСК N _____

                 на вынос личных вещей и продуктов

    Прошу пропустить _____________________________________________

                                      (должность)

т/х "_______________________" тов. _______________________________

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

с   его  личными  вещами  (указать  количество  выносимых  мест  -

чемоданов, свертков и т.д.)

    1. ___________________________________________________________

    2. ___________________________________________________________

    3. ___________________________________________________________

    4. ___________________________________________________________

    5. ___________________________________________________________

                             Всего мест __________________________

                                                (прописью)

Капитан (старпом)

-----------------

  (подчеркнуть)

т/х _________________________________________ (__________________)

    М.П.

"__" ____________ 19__ г.

(число) (месяц)

__________________________________________________________________

                       (ОБОРОТНАЯ СТОРОНА)

                         Количество мест проверил

                             и пропустил постовой ________________

                                                     (подпись)

"__" ____________ 19__ г.

(число) (месяц)