Справка, подтверждающая факт установления инвалидности. Форма N 1503004

                                                           1503004

Решение  учреждения   медико-социальной    экспертизы     является

обязательным    для   исполнения    соответствующими      органами

государственной власти, органами  местного самоуправления, а также

организациями  независимо  от  организационно-правовых форм и форм

собственности (статья 8 Федерального закона "О  социальной  защите

инвалидов в Российской Федерации")

__________________________________________________________________

       Министерство здравоохранения и социального развития

                      Российской Федерации

__________________________________________________________________

     (наименование федерального государственного учреждения

                  медико-социальной экспертизы)

__________________________________________________________________

                              СПРАВКА

                       серия _____ N ______

                       (выдается инвалиду)

__________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения ____________________________________________________

__________________________________________________________________

    (место жительства, при отсутствии места жительства - место

        пребывания, фактического проживания на территории

     Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела

     инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы

         Российской Федерации (указываемое подчеркнуть))

установлена     инвалидность    впервые,    повторно  (указываемое

подчеркнуть) _____________________________________________________

                      (дата установления инвалидности)

 ----------------------------------------------------------------

                       оборотная сторона

Группа инвалидности ______________________________________________

                              (указывается прописью)

Причина инвалидности _____________________________________________

Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________

__________________________________________________________________

                     (указывается прописью)

Инвалидность установлена на срок до ______________________________

Дата очередного освидетельствования ______________________________

Дополнительные заключения ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Основание:  акт  освидетельствования в федеральном государственном

учреждении медико-социальной экспертизы

N _____ от "__" ______________ 200_ г.

Дата выдачи справки __________________

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ___________ _________________________

                              (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.