Справка по внутренним расчетам территориального фонда обязательного медицинского страхования

                           СПРАВКА

                    по внутренним расчетам

                                                       ----------¬

                                                       ¦  КОДЫ   ¦

                                                       +---------+

                                         Форма по ОКУД ¦ 0503125 ¦

                                                       +---------+

              на 1 __________ 200_ г.             Дата ¦         ¦

                                                       +---------+

Учреждение (главный распорядитель (распорядитель),     ¦         ¦

получатель, орган, организующий исполнение             ¦         ¦

бюджета, орган, осуществляющий                         ¦         ¦

кассовое обслуживание исполнения                       ¦         ¦

бюджета) ____________________________________  по ОКПО ¦         ¦

                                                       +---------+

Корреспондент по взаимным                              ¦         ¦

расчетам: ___________________________________          ¦         ¦

                                                       +---------+

Наименование бюджета ________________________          ¦         ¦

                                                       +---------+

Периодичность: месячная                                ¦         ¦

                                                       +---------+

Единица измерения: руб.                        по ОКЕИ ¦   383   ¦

                                                       +---------+

                                                по ОКВ ¦         ¦

    _________________________________                  L----------

    (наименование иностранной валюты)

--------T-----T-------------------------T------------------------¬

¦Наиме- ¦Номер¦       По кредиту        ¦       По дебету        ¦

¦нование¦счета+-------T--------T--------+------T--------T--------+

¦показа-¦     ¦в руб- ¦в иност-¦курсовая¦в руб-¦в иност-¦курсовая¦

¦теля   ¦     ¦лях    ¦ранной  ¦разница ¦лях   ¦ранной  ¦разница ¦

¦       ¦     ¦       ¦валюте  ¦        ¦      ¦валюте  ¦        ¦

+-------+-----+-------+--------+--------+------+--------+--------+

¦   1   ¦  3  ¦   4   ¦   5    ¦   6    ¦  7   ¦   8    ¦   9    ¦

+-------+-----+-------+--------+--------+------+--------+--------+

¦       ¦     ¦       ¦        ¦        ¦      ¦        ¦        ¦

+-------+-----+-------+--------+--------+------+--------+--------+

¦       ¦     ¦       ¦        ¦        ¦      ¦        ¦        ¦

+-------+-----+-------+--------+--------+------+--------+--------+

¦       ¦     ¦       ¦        ¦        ¦      ¦        ¦        ¦

L-------+-----+-------+--------+--------+------+--------+--------+

         Итого¦       ¦        ¦        ¦      ¦        ¦        ¦

              L-------+--------+--------+------+--------+---------

Руководитель ___________ _____________________________

              (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер __________ _________________________

                   (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

"__" _____________ 200_ г.