Справка по факту получения инвалидности, тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (военных сборов), застрахованному лицу для решения вопроса о страховой выплате

Угловой штамп

воинской части

(военкомата)

                                                                 Форма

                               СПРАВКА

Сообщается, что _____________________________________________________,

                      (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий(ивший) военную службу по __________________________________

                                           (контракту, призыву)

(военные сборы) в войсковой части _______________________, относящейся

к Министерству обороны Российской Федерации, _________________________

______________________________________________________________________

    (указывается страховой случай, произошедший с застрахованным)

По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) ________________

________________________ уголовное дело __________________________ <*>

  (фамилия, инициалы)                     (возбуждалось или нет)

2. Оклады денежного содержания _______________________________________

                                         (фамилия, инициалы)

а) оклад по штатной воинской должности _______________________________

                                            (цифрами и прописью)

по тарифному разряду _________________________________________________

                                     (цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию _________________________________________

                                        (цифрами и прописью)

Справка  направлена  для  решения  вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложения: __________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Командир воинской части _________________________________________

     (Военный комиссар)           (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

     Начальник финансового органа ____________________________________

                                   (подпись, инициал имени, фамилия)

--------------------------------

<*> Если суд вынес решение по этому факту, то копия решения прилагается.