Справка Федеральной миграционной службы о выходе из гражданства Российской Федерации

_______________________________________________

наименование территориального органа ФМС России

регистрационный номер _________________________

                                  Справка

               о выходе из гражданства Российской Федерации

Настоящим удостоверяется, что в соответствии с решением ___________________

___________________________________________________________________________

   (указать полномочный орган, принявший решение, дату принятия решения)

___________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата и место рождения)

не является гражданином Российской Федерации с ____________________________

                                                 (дата принятия решения)

Начальник территориального органа ФМС России

_______________________________________         _______________

(специальное звание, фамилия, инициалы)            (подпись)

"__" ____________ 20__ г.       М.П. <1>

--------------------------------

<1> Проставляется печать территориального органа.