Список зарегистрированных лиц, имеющих право на получение доходов по ценным бумагам эмитента

СПИСОК

зарегистрированных лиц,

имеющих право на получение доходов по ценным бумагам

эмитента: ______________________ (полное фирменное наименование)

Подготовлен на основании распоряжения эмитента о подготовке списка зарегистрированных лиц, имеющих право на получение доходов по ценным бумагам, на указанную в распоряжении дату - "___"_________ ____ г.

г. _____________ "___"__________ ____ г.

---T---------T----------T----------T-------------------T--------------T------------T---------T---------T------------T---------¬

¦N ¦Ф.И.О.   ¦Номер     ¦Вид       ¦Вид, номер, серия, ¦Место         ¦Адрес       ¦Кол-во   ¦Сумма    ¦Сумма       ¦Сумма к  ¦

¦  ¦(полное  ¦лицевого  ¦зарегис-  ¦дата и место выдачи¦проживания    ¦для         ¦ценных   ¦начис-   ¦налоговых   ¦выплате  ¦

¦  ¦наиме-   ¦счета     ¦трирован- ¦документа,         ¦или           ¦направления ¦бумаг,   ¦ленного  ¦выплат,     ¦         ¦

¦  ¦нование  ¦          ¦ного лица ¦удостоверяющего    ¦регистрации   ¦корреспон-  ¦вид,     ¦дохода   ¦подлежа-    ¦         ¦

¦  ¦юр.      ¦          ¦          ¦личность,          ¦(место        ¦денции      ¦кате-    ¦         ¦щих удер-   ¦         ¦

¦  ¦лица)    ¦          ¦          ¦наименование       ¦нахождения)   ¦(почтовый   ¦гория    ¦         ¦жанию       ¦         ¦

¦  ¦         ¦          ¦          ¦органа, выдавшего  ¦              ¦адрес)      ¦(тип)    ¦         ¦            ¦         ¦

¦  ¦         ¦          ¦          ¦документ (номер    ¦              ¦            ¦         ¦         ¦            ¦         ¦

¦  ¦         ¦          ¦          ¦государственной    ¦              ¦            ¦         ¦         ¦            ¦         ¦

¦  ¦         ¦          ¦          ¦регистрации,       ¦              ¦            ¦         ¦         ¦            ¦         ¦

¦  ¦         ¦          ¦          ¦наименование       ¦              ¦            ¦         ¦         ¦            ¦         ¦

¦  ¦         ¦          ¦          ¦органа,            ¦              ¦            ¦         ¦         ¦            ¦         ¦

¦  ¦         ¦          ¦          ¦осуществившего     ¦              ¦            ¦         ¦         ¦            ¦         ¦

¦  ¦         ¦          ¦          ¦регистрацию, дата  ¦              ¦            ¦         ¦         ¦            ¦         ¦

¦  ¦         ¦          ¦          ¦регистрации)       ¦              ¦            ¦         ¦         ¦            ¦         ¦

+--+---------+----------+----------+-------------------+--------------+------------+---------+---------+------------+---------+

¦  ¦         ¦          ¦          ¦                   ¦              ¦            ¦         ¦         ¦            ¦         ¦

+--+---------+----------+----------+-------------------+--------------+------------+---------+---------+------------+---------+

¦  ¦         ¦          ¦          ¦                   ¦              ¦            ¦         ¦         ¦            ¦         ¦

+--+---------+----------+----------+-------------------+--------------+------------+---------+---------+------------+---------+

¦  ¦         ¦          ¦          ¦                   ¦              ¦            ¦         ¦         ¦            ¦         ¦

L--+---------+----------+----------+-------------------+--------------+------------+---------+---------+------------+----------

    Ответственное лицо регистратора _________________ (___________________)

                                        (подпись)

    М.П.