Список получателей адресной социальной помощи за счет средств Пенсионного фонда Российской Федерации

                                      Утвержден: _____________________

                                      ________________________________

                                        протоколом от ________ N _____

                               СПИСОК

     ПОЛУЧАТЕЛЕЙ АДРЕСНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПФР

         ПО _______________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации)

             НА ________________________________________

                  (направление оказываемой помощи)

----T---------T--------T-------------T----------T----------T-------------T-----------------T--------------T-------T--------------¬

¦ N ¦Ф.И.О.   ¦Адрес   ¦No. пенсион- ¦Паспортные¦Размер    ¦Среднедушевой¦Объем работ /    ¦Объем         ¦Объем  ¦Подтверждающий¦

¦п/п¦         ¦        ¦ного дела    ¦данные    ¦получаемой¦доход на     ¦стоимость услуг /¦финансирования¦средств¦документ      ¦

¦   ¦         ¦        ¦             ¦          ¦пенсии    ¦члена семьи  ¦и т.д.           ¦за счет других¦ПФР    ¦выполнения    ¦

¦   ¦         ¦        ¦             ¦          ¦          ¦             ¦                 ¦источников    ¦       ¦работ,        ¦

¦   ¦         ¦        ¦             ¦          ¦          ¦             ¦                 ¦              ¦       ¦оказания      ¦

¦   ¦         ¦        ¦             ¦          ¦          ¦             ¦                 ¦              ¦       ¦услуг,        ¦

¦   ¦         ¦        ¦             ¦          ¦          ¦             ¦                 ¦              ¦       ¦получения     ¦

¦   ¦         ¦        ¦             ¦          ¦          ¦             ¦                 ¦              ¦       ¦товаров       ¦

+---+---------+--------+-------------+----------+----------+-------------+-----------------+--------------+-------+--------------+

¦ 1 ¦    2    ¦    3   ¦      4      ¦     5    ¦     6    ¦       7     ¦        8        ¦       9      ¦   10  ¦      11      ¦

+---+---------+--------+-------------+----------+----------+-------------+-----------------+--------------+-------+--------------+

¦   ¦         ¦        ¦             ¦          ¦          ¦             ¦                 ¦              ¦       ¦              ¦

+---+---------+--------+-------------+----------+----------+-------------+-----------------+--------------+-------+--------------+

¦   ¦         ¦        ¦             ¦          ¦          ¦             ¦                 ¦              ¦       ¦              ¦

L---+---------+--------+-------------+----------+----------+-------------+-----------------+--------------+-------+---------------

Председатель комиссии ____________ Члены комиссии <*> ________________

                                                      ________________

                                                      ________________

--------------------------------

<*> Подпись представителя УПФР обязательна.