Список пассажиров (к заявке на авиационное обслуживание)

Установленного образца

ШТАМП ПРЕДПРИЯТИЯ,

ОРГАНИЗАЦИИ, УЧРЕЖДЕНИЯ

(полное наименование

предприятия, адрес,

номер телефона)

__________________________________________________________________

                                        К заявке на авиационное

                                        обслуживание

                                        N ____ от ________ 198_ г.

СПИСОК ПАССАЖИРОВ

----T-------------T----------T-------------------T---------------¬

¦ N ¦Фамилия, имя,¦Занимаемая¦ Маршрут перевозки ¦С правилами    ¦

¦п/п¦  отчество   ¦должность +---------T---------+техники безо-  ¦

¦   ¦(заполняется ¦          ¦из пункта¦до пункта¦пасности при   ¦

¦   ¦ полностью)  ¦          ¦         ¦         ¦посадке (высад-¦

¦   ¦             ¦          ¦         ¦         ¦ке) в воздушное¦

¦   ¦             ¦          ¦         ¦         ¦судно и в поле-¦

¦   ¦             ¦          ¦         ¦         ¦те ознакомлен  ¦

¦   ¦             ¦          ¦         ¦         ¦(подпись)      ¦

+---+-------------+----------+---------+---------+---------------+

¦   ¦             ¦          ¦         ¦         ¦               ¦

+---+-------------+----------+---------+---------+---------------+

¦   ¦             ¦          ¦         ¦         ¦               ¦

L---+-------------+----------+---------+---------+----------------

Пассажиры в количестве _______      Соответствие списка пассажиров

человек застрахованы в органах      и соблюдение режимных норм

Госстраха                           проверил

                                                         (подпись)

______________________________      ______________________________

Подпись представителя               Представитель "Авиации"

"Заказчика"