Список награжденных юбилейной медалью «50 лет победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.», вручение медалей которым производится военными комиссариатами. Форма N 1

Форма N 1

       УТВЕРЖДАЮ

_______________________________       ____________________________

(военный комиссар, командир                город, район, округ,

воинской части, звание, Ф.И.О.)       область, край, республика

М.П.

СПИСОК

НАГРАЖДЕННЫХ ЮБИЛЕЙНОЙ МЕДАЛЬЮ "50 ЛЕТ ПОБЕДЫ

В ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЕ 1941 - 1945 ГГ."

ПО__________________________________________,

(наименование предприятия, учреждения,

организации, воинской части)

ВРУЧЕНИЕ МЕДАЛЕЙ КОТОРЫМ ПРОИЗВОДИТСЯ ВОЕННЫМИ

КОМИССАРИАТАМИ

----T---------------------T----------T---------------T-----------¬

¦ N ¦ Фамилия, имя,       ¦ Домашний ¦ Документ, на  ¦ Дата      ¦

¦п/п¦ отчество            ¦ адрес,   ¦ основании ко- ¦ вручения  ¦

¦   ¦ (для военнослужащих ¦ телефон  ¦ торого внесен ¦ медали и  ¦

¦   ¦ воинское звание)    ¦          ¦ в список      ¦ N удостов.¦

L---+---------------------+----------+---------------+------------

               ____________________________________

               (должность руководителя организации)

М.П.

                                           _______________________

                                              (подпись, Ф.И.О.)

"______"________________199____ г.

    Вручение медали  награжденным по данному списку

удостоверяется ______________________

                   (должность)

М.П.

                                           _______________________

                                              (подпись, Ф.И.О.)

"______"________________199____ г.