Список лиц, подлежащих серологическому обследованию на наличие специфических антител к вирусу кори (серомониторинг)

             СПИСОК ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ СЕРОЛОГИЧЕСКОМУ

          ОБСЛЕДОВАНИЮ НА НАЛИЧИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ

                  К ВИРУСУ КОРИ (СЕРОМОНИТОРИНГ)

   (утвержден приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117)

       в _____________________________________ в _____ году

        (наименование административного округа)

    Поликлиника No. __ Наименование учреждения ______ (группа,

                      класс, курс и т.д.)

----T----------T------T-------T---------T-------T----------T-------T------¬

¦No.¦Фамилия,  ¦Дата  ¦Дата   ¦Дата     ¦Дата   ¦Дата      ¦Дата   ¦Резу- ¦

¦п/п¦имя,      ¦рожде-¦вакци- ¦ревакци- ¦взятия ¦поступ-   ¦поста- ¦льтат ¦

¦   ¦отчество  ¦ния   ¦нации  ¦нации    ¦крови  ¦ления     ¦новки  ¦      ¦

¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦крови или ¦ИФА    ¦      ¦

¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦сыворотки ¦       ¦      ¦

¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦в ЦГСЭН в ¦       ¦      ¦

¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦г. Москве ¦       ¦      ¦

+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+

¦1. ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦          ¦       ¦      ¦

+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+

¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦          ¦       ¦      ¦

+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+

¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦          ¦       ¦      ¦

+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+

¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦          ¦       ¦      ¦

L---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+-------

Подпись ответственного лица _______________ (Ф.И.О.)

Контактный телефон ________________________