Список контактов с родителями детей, больных ВИЧ-инфекцией (список N 4)

Список N 4 Заполняется на детей

1. Данные об обследовании детей ВИЧ-инфицированных родителей и при наличии эпидпоказаний родителей ВИЧ-инфицированных детей.

---------------------T-----------------T-------------------------¬

¦        Ф.И.О.      ¦Дата обследования¦        Результат        ¦

+--------------------+-----------------+-------------------------+

+--------------------+-----------------+-------------------------+

+--------------------+-----------------+-------------------------+

L--------------------+-----------------+--------------------------

2. Вскармливание (грудное, искусственное, вскармливание  донорским

молоком) _________________________________________________________

3. Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи:

Да Нет

в период беременности _________________, в родах ________________,

новорожденному ___________________________________________________

Указать мероприятия ______________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть)

- Гомосексуальный контакт:

    - с потребителем наркотиков;

    - с лицом из наиболее пораженных ВИЧ районов;

- Гетеросексуальный контакт:

    - с потребителем наркотиков;

    - с бисексуалом;

    - с лицом из наиболее пораженных ВИЧ районов.

- Контакт при внутривенном введении наркотиков;

- Медицинский контакт;

    - Случай    заражения    при    исполнении    профессиональных

обязанностей;

- Реципиент  инфицированной  ВИЧ-крови,  биологических  жидкостей,

пересадка органов, тканей;

- Заражение детей от матерей во время беременности и родов;

- Заражение детей от матерей при грудном вскармливании;

- Заражение матерей от детей при грудном вскармливании;

- Другой, указать ________________________________________________

- Нет данных.

2. Указать вероятные сроки заражения _____________________________

3. Вероятный источник заражения __________________________________

4. Проведенные   мероприятия  по   предупреждению  распространения

ВИЧ-инфекции _____________________________________________________

Дата  проведения  дотестового консультирования лиц,  контактных  с

ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/.

Дата проведения послетестового консультирования лиц, контактных  с

ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/.

Кто проводил консультирование ____________________________________

Дата заполнения "__" _________________ ____ г.

Ф.И.О. эпидемиолога ______________________________________________

Название учреждения, где проводилось эпидрасследование ___________

__________________________________________________________________

Примечание:

1. По окончании эпидрасследования наиболее вероятная причина заражения предоставляется в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД.

2. Составленные карты хранятся в соответствии с требованиями, предъявляемыми к документам "Для служебного пользования".