Список кандидатов, признанных военно-врачебной комиссией образовательного учреждения по состоянию здоровья негодными к поступлению на учебу

                              СПИСОК

        КАНДИДАТОВ, ПРИЗНАННЫХ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИЕЙ

                   ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

      _____________________________________________________

            (наименование образовательного учреждения)

          ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ НЕГОДНЫМИ К ПОСТУПЛЕНИЮ

                      НА УЧЕБУ В 200_ ГОДУ

----T--------T------------T-------T-------------T----------------¬

¦ N ¦Фамилия,¦Наименование¦Диагноз¦Развернутый  ¦Статьи и графы  ¦

¦п/п¦имя, от-¦военно-вра- ¦военно-¦диагноз во-  ¦Расписания бо-  ¦

¦   ¦чество, ¦чебной ко-  ¦врачеб-¦енно-врачеб- ¦лезней и ТДТ    ¦

¦   ¦год рож-¦миссии, про-¦ной ко-¦ной комиссии ¦(приложение 1,  ¦

¦   ¦дения,  ¦водившей    ¦миссии ¦образователь-¦утвержденное    ¦

¦   ¦специ-  ¦предвари-   ¦при    ¦ного учрежде-¦приказом Минюста¦

¦   ¦альное  ¦тельное ме- ¦направ-¦ния Минюста  ¦России          ¦

¦   ¦звание  ¦дицинское   ¦лении  ¦России       ¦от ____________ ¦

¦   ¦        ¦освидетель- ¦на уче-¦             ¦N ____ );       ¦

¦   ¦        ¦ствование;  ¦бу     ¦             ¦дата и номер    ¦

¦   ¦        ¦дата возвра-¦       ¦             ¦заключения выше-¦

¦   ¦        ¦та карты ме-¦       ¦             ¦стоящей ВВК об  ¦

¦   ¦        ¦дицинского  ¦       ¦             ¦утверждении ре- ¦

¦   ¦        ¦освидетель- ¦       ¦             ¦шения о негод-  ¦

¦   ¦        ¦ствования,  ¦       ¦             ¦ности к поступ- ¦

¦   ¦        ¦исходящий   ¦       ¦             ¦лению на учебу  ¦

¦   ¦        ¦номер       ¦       ¦             ¦                ¦

+---+--------+------------+-------+-------------+----------------+

¦ 1 ¦   2    ¦      3     ¦   4   ¦      5      ¦        6       ¦

+---+--------+------------+-------+-------------+----------------+

¦   ¦        ¦            ¦       ¦             ¦                ¦

L---+--------+------------+-------+-------------+-----------------

Председатель военно-врачебной комиссии ___________________________

                                           (специальное звание,

                                            подпись, фамилия,

                                                инициалы)

"__" ____________ 200_ г.