Список избирателей по избирательному участку, образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва

                                            Экземпляр N __________

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК

ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ

(БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ

ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ

В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ

КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ

ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)                           ______ ______ ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ

В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                            ______ ______ ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ

ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ                               ______ ______ ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО   ______ ______ ______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ

УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ

ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ

ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ                            ______ ______ ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ

ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ

НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ                      ______ ______ ______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИЕЙ                                     ______ ______ ______

    КНИГА N _________ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ

        ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ

                        ЧАСТИ N _________,

              ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ

     ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЯТОГО СОЗЫВА

                __________________________________

                    (дата проведения выборов)

                       СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ

                по избирательному участку N ______

_________________________________________________________________,

     (адрес помещения для голосования избирательного участка:

   субъект Российской Федерации, район, город, район в городе,

                    поселок, село, улица, дом)

   образованному для проведения голосования и подсчета голосов

      избирателей на выборах депутатов Государственной Думы

     Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________                СТРАНИЦА N _______

____________________________________            КНИГА N ______

(субъект Российской Федерации, общая

   часть адреса места жительства)

----T--------T---------------T----------T----------------T--------------------T-------------T-------¬

¦ N ¦ФАМИЛИЯ,¦ГОД РОЖДЕНИЯ (В¦  АДРЕС   ¦ СЕРИЯ И НОМЕР  ¦ ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ¦ПОДПИСЬ ЧЛЕНА¦ОСОБЫЕ ¦

¦п/п¦  ИМЯ,  ¦ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ¦  МЕСТА   ¦(НОМЕР) ПАСПОРТА¦   ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ    ¦ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ¦ОТМЕТКИ¦

¦   ¦ОТЧЕСТВО¦- ДОПОЛНИТЕЛЬНО¦ЖИТЕЛЬСТВА¦ ИЛИ ДОКУМЕНТА, ¦   ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ    ¦  КОМИССИИ,  ¦       ¦

¦   ¦        ¦ ДЕНЬ И МЕСЯЦ  ¦   <*>    ¦  ЗАМЕНЯЮЩЕГО   ¦БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ¦  ВЫДАВШЕГО  ¦       ¦

¦   ¦        ¦   РОЖДЕНИЯ)   ¦          ¦    ПАСПОРТ     ¦     ДЕПУТАТОВ      ¦ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ¦       ¦

¦   ¦        ¦               ¦          ¦   ГРАЖДАНИНА   ¦ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ¦  БЮЛЛЕТЕНЬ  ¦       ¦

+---+--------+---------------+----------+----------------+--------------------+-------------+-------+

¦   ¦        ¦               ¦          ¦                ¦                    ¦             ¦       ¦

+---+--------+---------------+----------+----------------+--------------------+-------------+-------+

¦   ¦        ¦               ¦          ¦                ¦                    ¦             ¦       ¦

+---+--------+---------------+----------+----------------+--------------------+-------------+-------+

¦   ¦        ¦               ¦          ¦                ¦                    ¦             ¦       ¦

+---+--------+---------------+----------+----------------+--------------------+-------------+-------+

¦   ¦        ¦               ¦          ¦                ¦                    ¦             ¦       ¦

+---+--------+---------------+----------+----------------+--------------------+-------------+-------+

¦   ¦        ¦               ¦          ¦                ¦                    ¦             ¦       ¦

L---+--------+---------------+----------+----------------+--------------------+-------------+--------

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА

МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ,

КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ

В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ,

А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)           ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ

В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ              ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,

ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ               ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО                 ______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ

УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ                                  ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ

УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ                     ______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ                     ______

ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ ________

    --------------------------------

    <*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________                СТРАНИЦА N _______

_____________________________________

(субъект Российской Федерации, общая

   часть адреса места жительства)

                   ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА

МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ,

КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ

В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ,

А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)           ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ

В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ              ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,

ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ               ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО                 ______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ

УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ                                  ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ

УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ                     ______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ                     ______

КНИГА N __ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ,

ПРЕДСТАВЛЕННЫХ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N ______, ПЕРЕДАНА ЕМУ НА

ХРАНЕНИЕ ПО АКТУ ____________ <*>.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _________ _________

                                               (подпись) (фамилия,

                                                         инициалы)

СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ    _________ _________

                                               (подпись) (фамилия,

                                                         инициалы)

МП

    --------------------------------

    <*>  Запись делается в случае, если список избирателей включал

книгу  (книги), содержащую сведения об избирателях, представленных

командиром    воинской    части.    Количество    записей   должно

соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих сведения

об избирателях, представленных командирами воинских частей.