Список избирателей для проведения голосования и подсчета голосов на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации четвертого созыва по федеральному избирательному округу и на выборах Мэра Москвы по городскому избирательному округу

                          (Титульный лист)

                                                  ЭКЗЕМПЛЯР N ________

                ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ

             ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                         ЧЕТВЕРТОГО СОЗЫВА,

                         ВЫБОРЫ МЭРА МОСКВЫ

                         7 ДЕКАБРЯ 2003 ГОДА

                         СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ

                по избирательному участку N _________

     Город Москва, __________________________________________________,

                      (адрес участковой избирательной комиссии -

                                 район, улица, дом)

     образованному   для  проведения  голосования  и подсчета  голосов

избирателей  на  выборах  депутатов  Государственной Думы Федерального

Собрания   Российской  Федерации  четвертого  созыва  по  федеральному

избирательному округу,

     по _______________________________________________ одномандатному

                (название избирательного округа)

избирательному округу N ___________

     и на выборах Мэра Москвы по городскому избирательному округу.

                           (Вкладной лист)

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ___________                СТРАНИЦА N ________

ГОРОД МОСКВА, ОБЩАЯ ЧАСТЬ АДРЕСА МЕСТА             КНИГА N _________

ЖИТЕЛЬСТВА

----T-------------T--------------------T-----------T-------------T------------------------------------------------------T-------------T-------¬

¦ N ¦Фамилия, имя,¦Год рождения        ¦Адрес места¦Серия и номер¦Подпись избирателя о получении избирательного         ¦Подпись члена¦Особые ¦

¦п/п¦отчество     ¦(в возрасте 18 лет -¦жительства ¦паспорта или ¦бюллетеня                                             ¦избирательной¦отметки¦

¦   ¦             ¦дополнительно день  ¦           ¦документа,   ¦                                                      ¦комиссии     ¦       ¦

¦   ¦             ¦и месяц рождения)   ¦           ¦заменяющего  ¦                                                      ¦о выдаче     ¦       ¦

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦паспорт      ¦                                                      ¦избирательных¦       ¦

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦гражданина   ¦                                                      ¦бюллетеней   ¦       ¦

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             +-----------------T-----------------T------------------+             ¦       ¦

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦По федеральному  ¦По одномандатному¦По выборам Мэра   ¦             ¦       ¦

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦округу           ¦округу           ¦Москвы            ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

+---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+-------+

¦   ¦             ¦                    ¦           ¦             ¦                 ¦                 ¦                  ¦             ¦       ¦

L---+-------------+--------------------+-----------+-------------+-----------------+-----------------+------------------+-------------+--------

     Число избирателей, внесенных

     в список на момент окончания

     голосования (без учета

     получивших открепительные

     удостоверения в ТИК и УИК

     и выбывших по другим

     причинам) ..................    _________  __________  __________

     Число избирательных бюллетеней,

     выданных избирателям

     в помещении для голосования

     в день голосования ...........  _________  __________  __________

     Число избирательных бюллетеней,

     выданных избирателям,

     проголосовавшим вне помещения

     для голосования ..............  _________  __________  __________

     Число избирателей,

     проголосовавших досрочно .....  _________  __________

     Число открепительных

     удостоверений, выданных УИК

     избирателям на избирательном

     участке до дня голосования ...  _________  __________  __________

     Число избирателей,

     проголосовавших по

     открепительным удостоверениям

     на избирательном участке ....   _________  __________  __________

     Число открепительных

     удостоверений, выданных

     избирателям ТИК ..............  _________  __________  __________

                                        ПО       ПО ОДНО-       ПО

                                     ФЕДЕРАЛЬ-  МАНДАТНОМУ   ВЫБОРАМ

                                       НОМУ       ОКРУГУ       МЭРА

                                      ОКРУГУ                  МОСКВЫ

     Подпись  члена  избирательной  комиссии,  проставившего суммарные

данные на этой странице, _____________________________________________