Список инвалидов, которые на 1 января 2005 г. состояли на учете для обеспечения транспортными средствами бесплатно или на льготных условиях в соответствии с медицинскими показаниями, для обеспечения легковыми автомобилями в субъекте Российской Федерации

                            Список инвалидов,

              которые на 1 января 2005 г. состояли на учете

            для обеспечения транспортными средствами бесплатно

          или на льготных условиях в соответствии с медицинскими

            показаниями, для обеспечения легковыми автомобилями

       в ___________________________________________________________

                (указывается субъект Российской Федерации)

----T-------------T---------T-----------------T--------------T----------T----------¬

¦ N ¦Фамилия, имя,¦Категория¦  Наименование   ¦ Модификация  ¦  Адрес   ¦Примечание¦

¦п/п¦  отчество   ¦инвалида ¦   и реквизиты   ¦автомобиля <*>¦проживания¦   <**>   ¦

¦   ¦             ¦         ¦  удостоверения  ¦              ¦          ¦          ¦

¦   ¦             ¦         ¦    инвалида     ¦              ¦          ¦          ¦

¦   ¦             ¦         ¦о праве на льготы¦              ¦          ¦          ¦

+---+-------------+---------+-----------------+--------------+----------+----------+

¦ 1 ¦      2      ¦    3    ¦        4        ¦      5       ¦    6     ¦    7     ¦

+---+-------------+---------+-----------------+--------------+----------+----------+

¦   ¦             ¦         ¦                 ¦              ¦          ¦          ¦

L---+-------------+---------+-----------------+--------------+----------+-----------

Итого количество автомобилей: ________________ единиц,

    в том числе количество автомобилей по модификациям для водителей с различными

    уровнями поражений опорно-двигательного аппарата:

      для управления только руками _______________ ед.;

      для управления руками и правой ногой _______ ед.;

      для управления руками и левой ногой ________ ед.

________________________________________________ МП  _________  ___________

   (Должность руководителя органа социальной         (подпись)    (Ф.И.О.)

     защиты населения, наименование органа

     социальной защиты населения субъекта

             Российской Федерации)

--------------------------------

<*> Указывается одно из исполнений автомобиля: в обычном исполнении, для управления только руками, для управления руками и правой ногой, для управления руками и левой ногой.

<**> В случав получения легкового автомобиля лицом, представляющим интересы инвалида, указываются фамилия, имя, отчество и данные документа, удостоверяющего личность этого лица.