Список граждан, не состоящих, но обязанных состоять на воинском учете, подлежащих первоначальной постановке на воинский учет

                              Список

       граждан ____ года рождения, а также граждан старших

          возрастов, не состоящих, но обязанных состоять

           на воинском учете, подлежащих первоначальной

             постановке на воинский учет в 20__ году

   _____________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления, на который

      возложено ведение первичного воинского учета граждан,

             организации, осуществляющей эксплуатацию

         жилых помещений, и образовательного учреждения)

----T---------T--------------T-------------T------------------------------T--------------¬

¦ N ¦Фамилия, ¦ Гражданство, ¦Место работы ¦   Зарегистрированное место   ¦   Отметка    ¦

¦п/п¦  имя и  ¦серия и номер ¦  (учебы) и  ¦  жительства, номер телефона  ¦   военного   ¦

¦   ¦отчество ¦   паспорта   ¦ занимаемая  ¦(кроме того, если проживает по¦комиссариата о¦

¦   ¦         ¦              ¦  должность  ¦ другому адресу, указывается  ¦  включении   ¦

¦   ¦         ¦              ¦(курс, класс)¦   место проживания, номер    ¦ гражданина в ¦

¦   ¦         ¦              ¦             ¦          телефона)           ¦сводный список¦

+---+---------+--------------+-------------+------------------------------+--------------+

¦ 1 ¦    2    ¦      3       ¦      4      ¦              5               ¦      6       ¦

+---+---------+--------------+-------------+------------------------------+--------------+

¦   ¦         ¦              ¦             ¦                              ¦              ¦

+---+---------+--------------+-------------+------------------------------+--------------+

¦   ¦         ¦              ¦             ¦                              ¦              ¦

+---+---------+--------------+-------------+------------------------------+--------------+

¦   ¦         ¦              ¦             ¦                              ¦              ¦

L---+---------+--------------+-------------+------------------------------+---------------

      ______________________________________________________

               (должность, подпись, инициал имени,

                    фамилия должностного лица)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.