Список граждан, имеющих право на получение ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также аварии на ПО «Маяк

                              Представляется органом социальной

                              защиты населения не позднее 10 числа

                              каждого месяца в территориальный

                              орган Роструда по вопросам занятости

                              населения на бумажном и магнитном

                              носителях

                              СПИСОК

                      граждан, имеющих право

           на получение ежемесячной денежной компенсации

         в возмещение вреда, причиненного здоровью граждан

          в связи с радиационным воздействием вследствие

           чернобыльской катастрофы либо с выполнением

            работ по ликвидации последствий катастрофы

               на Чернобыльской АЭС, а также аварии

              на ПО "Маяк", за ______ месяц 2005 года

           по ___________ (название субъекта Российской

           Федерации) (распределение выделенных объемов

              ассигнований на _____ месяц 2005 года)

              по __________ району (городу) ________

----T-----------------------------T-----T----------------T-------¬

¦ N ¦ Фамилия, имя, отчество <*>  ¦Сумма¦ Номер счета в  ¦Паспорт¦

¦п/п¦                             ¦(руб.¦Сбербанке России¦(серия,¦

¦   ¦                             ¦коп.)¦   или полный   ¦ номер)¦

¦   ¦                             ¦     ¦ почтовый адрес ¦       ¦

¦   ¦                             ¦     ¦   получателя   ¦       ¦

+---+-----------------------------+-----+----------------+-------+

¦   ¦                             ¦     ¦                ¦       ¦

+---+-----------------------------+-----+----------------+-------+

¦   ¦                             ¦     ¦                ¦       ¦

+---+-----------------------------+-----+----------------+-------+

¦   ¦Итого по административно-    ¦     ¦                ¦       ¦

¦   ¦территориальному образованию ¦     ¦                ¦       ¦

+---+-----------------------------+-----+----------------+-------+

¦   ¦Итого по субъекту            ¦     ¦                ¦       ¦

¦   ¦Российской Федерации         ¦     ¦                ¦       ¦

L---+-----------------------------+-----+----------------+--------

------------------------------------

<*> Указывается по месту проживания по административно-территориальным образованиям в алфавитном порядке.

М.П.    Руководитель органа социальной    ________________________

        защиты населения                  (фамилия, имя, отчество)

        Главный бухгалтер                 ________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)